女性腹壁切口疝的手术方式探讨

马国荣，邵令斌

(甘肃省平凉市庄浪县人民医院外科，庄浪 744600)

女性腹壁切口疝临床较为常见，发病率约2%，一旦发生，很少自愈，其修补有一定难度，二次手术术中粘连多，解剖层次不清，术后复发率高[1]。因此探究女性腹壁切口疝病因及手术治疗方法非常重要。我科自2009年1月至2012年1月共收治女性腹壁切口疝62例，给予不同手术方式修补，术后随访18个月，观察其治愈和复发情况，以探讨女性腹壁切口疝的手术方法，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月至2012年1月住院的腹壁切口疝患者共62例，均为女性，年龄30～72岁，平均61岁。60岁以下28例(45.2%)，60岁以上34例(55.8%)。体质量47～98 kg,平均63.72 kg。阑尾切除术2例，胆囊切除术和(或)胆总管切开取石术7例，结肠根治术12例，妇科手术8例，胃大部分切除术6例，其他27例。根据病情给予以上病例不同手术方式修补：直接缝合6例，人工高分子修补材料13例；自体筋膜组织进行修补10例；人工高分子材料+自体筋膜组织进行修补33例。

1.2 修补方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。切除原手术瘢痕及适当切除部分疝囊表面皮肤，充分游离筋膜层，切除多余的疝囊组织，暴露疝囊颈部，分离疝囊颈部粘连，沿其边缘清楚解剖出腹壁各层组织，7号丝线完全关闭疝囊。

1.2.1 直接缝合 缺损较小时，清理陈旧瘢痕，逐层细致重叠缝合健康的腹壁各层组织。

1.2.2 人工高分子材料修补 缺损较大，按修补缺损大小裁剪适当大小补片，要超过缺损边缘3～4 cm,将补片置于腹直肌前鞘之前或腹直肌后鞘与腹膜之间，补片边缘用不可吸收线间断缝合在筋膜上或腹膜上，其中心也行固定，使补片牢固地贴附于肌肉。创面内可置负压引流，间断缝合皮下及皮肤[2]。术后要适时拔除引流，并使用棉垫及腹带加压包扎。

1.2.3 自体筋膜组织修补 缺损较大，但体型消瘦、营养不良、过敏体质者，可充分游离肌鞘，肌鞘切口远端横行切开，无张力缝合疝孔后，远端肌鞘切口纵行缝合，依次关闭切口逐层，术后使用腹带。

1.2.4 人工高分子材料+自体筋膜组织修补 对于缺损特别大，易复发难治性切口疝，可采用以下三种术式修补：① 通过两层修补缺损，第一层是将疝环直接拉拢缝合关闭缺损，第二层是覆盖补片。② 四层覆盖缺损，第一层是在疝环两侧腹直肌鞘上作大的侧切口，使两侧疝环缘松弛，然后将其拉拢缝合；第二、三层是将两侧腹直肌鞘翻转重叠覆盖，第四层是补片覆盖。③ 在补片前放置第二层补片，将补片置于腹壁肌与腹膜之间，边缘缝合、固定，关闭缺损或不关闭缺损，第二、三层是将两侧腹直肌鞘翻转重叠覆盖，第四层是补片覆盖。

2 结 果

术后随访18个月，62例患者中7例复发，其中直接缝合患者复发3例(3/6)、自体筋膜组织进行修补患者复发2例(2/10)、人工高分子材料修补患者复发2例(2/13)。人工高分子材料+自体筋膜组织进行修补患者无1例复发。

3 讨 论

腹壁切口疝的发生除与病人肌肉薄弱，腹壁腱鞘中胶原蛋白代谢障碍致腹壁强度下降，强度分布不均，未能有效控制腹内压外，还与患者麻醉效果、手术切口感染、术者操作有关[3]。切口疝形成的原因包括：① 局部因素：切口感染、切口裂开、切口选择不当、缝合材料和技术等；② 全身创伤愈合功能障碍：年老体弱、营养不良、过度肥胖、合并代谢性疾病等；③ 促发因素：引起腹压增高的各种原因。以上因素综合作用导致腹壁切口筋膜层愈合不良，腹腔组织器官疝出。切口疝一旦形成，腹腔容量减少，腹内压下降，疝环逐渐增大，周围的肌筋膜逐渐萎缩，疝无自愈可能；而且由于膈肌下降，胸内压降低，肺活量减少，回心血量增加等因素而损及心肺功能储备。腹壁大切口疝单纯直接缝合张力大，复发率高(30%～50%)，甚至可能导致术后呼吸、循环功能障碍，治疗上较为困难，是腹部外科的一个难点[4]。术者应根据患者自身条件，采取不同术式,对于腹壁缺损大，合并基础病变多，腹内压力高，难治性可复发性疝，可采用人工高分子材料联合自体筋膜组织修补，是治疗腹壁切口疝有效方法。其注意事项有：① 用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠管粘连，手术要仔细，止血要可靠，注意无菌操作，尽量减少污染；要用有效的预防性抗生素，视术中情况决定持续应用时间。② 手术后要注意病人对疝出内脏复位的耐受能力，尤其要注意呼吸功能、血气分析和呼吸道护理。③ 引流管以低压闭式持续吸引，视引流量决定拔管时间，停止引流后还需检查有否腹壁残余血肿或浆液肿，在无菌下穿刺抽液。手术后即需用腹带包扎，要持续3～6个月。④ 视术中情况选用补片和决定如何置入补片。聚乙烯补片不能接触肠管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。筋膜下置入补片后由于腹压和肌张力使补片两面受压，服帖平整，又因肌层阻挡基底宽于疝环很大的补片，不易复发，但手术固定补片有一定难度。筋膜上置入补片的手术操作不难，固定补片进针不要过深防误伤内脏，但因补片开放于脂肪组织，所以浆液肿发生率高，引流时间要稍长。无论在筋膜上或筋膜下置入补片，补片外缘要超过疝环外缘3～5 cm。⑤ 要定期检查切口，有感染迹象要及时采取措施。总之，人工高分子材料联合自体筋膜组织修补腹壁切口疝效果良好，值得临床推广。

参考文献

[1]刘秉训. 老年人腹股沟疝修补术的特点[J]. 中国实用外科杂志, 2007, 21(2):33-34.

[2]马颂章. 我国疝和腹壁外科的回顾和展望[J]. 中国实用外科杂志, 2010, 11(6):8-9.

[3]黄莚庭. 腹股沟疝的术后复发原因分析[J]. 中国实用外科杂志, 2009, 08(9):23-24.

[4]Wantz G E, Chevrel J P, Flament J B,etal. Incisional hernias symposium[J].JAmCollSurg, 1999, 188(4): 429.