腕部Ⅲ型电烧伤创面修复的围手术期护理

刘 杰, 海秀芳, 杨 乾, 李 倩

护 理

腕部Ⅲ型电烧伤创面修复的围手术期护理

刘 杰, 海秀芳, 杨 乾, 李 倩

腕部； 电烧伤； 护理

腕部Ⅲ型电烧伤具有坏死组织广泛、血循环进行性障碍和高截肢率等特点。自2006年1月至2012年12月，笔者对15例术后患者进行了护理。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

本组患者共15例。男性12例，女性3例；年龄19～45岁，平均31岁。6例为左腕部电烧伤，9例为右腕部电烧伤。均同时合并其他部位的电烧伤创面。 患者入选标准包括：①致伤电压≥1 kV；②腕部存在巨大环形创面；③创面开放，组织广泛坏死。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 腕部Ⅲ型电烧伤造成的截肢及致残率极高，因此，患者普遍存在焦虑、恐惧的心理[1]。据此应进行相应的心理疏导，达到减轻患者心理压力的目的。

2.1.2 全身情况的观察 24 h心电监护。充分补液，同时给予碱性及利尿药物预防肾衰，并注意观察尿量及颜色变化。每隔1 h测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察神志有无异常。

2.1.3 患肢情况的观察 每隔1 h观察患肢远端的动脉搏动情况；同时注意观察手指的颜色、温度和毛细血管充盈反应[2]。密切观察出血情况。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 ①病情观察：术毕应将患者安置在安静、舒适的房间，保持室温25℃～28℃，相对湿度50%～60%。持续留置导尿管，及时记录病情变化、生命体征、神志、情绪、食欲、大小便及创面情况。正确记录24 h出入量，尤其要估计包扎敷料的渗出量。发现异常及时通知主管医师。②输液护理：做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。③营养护理：带蒂大网膜移植+腹部皮瓣移植术后24～48 h禁食，第3天左右肛门排气后可给少量流食，逐渐加量，选择易消化的食物。早期禁食期间，应用静脉补液保持水电平衡及全身营养支持。其余术式应鼓励及协助患者进食，并根据病情需要合理调节饮食。④预防压疮护理:按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整。

2.2.2 术区护理 术后妥善固定术区，用腹带包扎。指与指应分开包扎，腋下、手指面与皮肤面接触处，用棉垫或纱布隔开。固定患肢于较舒适的体位，在蒂周放纱布，以防蒂部受压[3]。为便于观察，包扎时皮瓣远端应留有空隙。术后3 d内，患者保持平卧，并以仰卧为主。术后2周拆线，拆线后应继续包扎好腹带，以防止皮瓣受到牵拉[4]。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 血运障碍 出现皮瓣血运障碍时，首先应分析原因，若考虑为动脉供血不足，可予以保温、镇静、止痛、补充血容量等对症处理，应用扩容及疏通微循环、扩张血管药物。若考虑为静脉回流障碍，可拆除部分缝线，应用肝素、利多卡因生理盐水溶液浸湿创缘。或剪开已结扎的创缘的小静脉，使积血流出，待3～5 d循环重新建立，静脉回流改善，皮瓣有可能成活。如为腕部血管栓塞，应立即行清创、血管重建术，为保留肢体创造条件[5]。

2.3.2 皮瓣撕脱 皮瓣转移术后妥善固定与制动是防止因肢体活动而造成皮瓣撕脱的必要措施[6]。术前应加强对患者的健康教育，指导患者模拟术后姿势，以提高适应能力和在床上生活习惯。

2.3.3 感染 术后如发现有感染征象应及早拆除缝线，充分引流，以防感染扩散。同时加强抗感染治疗，改善全身营养状况，增强全身抵抗力[7]。采用带蒂大网膜移植+腹部皮瓣移植术修复腕部创面，有沿血管蒂发生腹腔内感染的危险。术后应经常询问患者有无疼痛、腹胀、腹痛，同时检查患者有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。

2.3.4 血肿和出血 术后应经常巡视，若皮瓣下出现明显的血肿要及时报告医师。观察皮瓣有无肿胀，边缘有无出血，外敷料有无血性渗出，如有渗血可在外敷料上用蓝笔圈出出血范围，记录时间，如血性渗出痕迹逐渐扩大，需立刻通知医师。如果患者出现面色苍白、出冷汗、脉搏加快、血压下降、腹胀、腹痛等情况则提示有内出血的可能，应立即报告医师采取必要措施。

3 结果

2例患者采用腕部埋藏式腹部皮瓣移植术；2例患者采用带蒂大网膜移植+腹部皮瓣移植术；11例患者采用腹直肌肌瓣/脐旁穿支皮瓣+下腹部皮瓣联合移植。术后感染4例，血运障碍3例，出血1例，皮瓣下血肿1例。均及时发现，并予以进一步探查、清创引流、血管重建、药物调整等处理。所有皮瓣全部成活，创面修复成功。随访6～12个月，皮瓣功能和外形恢复满意。

4 讨论

腕部埋藏式腹部皮瓣移植术常被用来修复腕部环状电烧伤[8]，但该手术需分期实施，在皮瓣Ⅱ期转移前还需做一次皮瓣延迟术，治疗周期和肢体固定时间长；另外,皮瓣蒂部不能很好闭合，易引起感染。带蒂大网膜移植+腹部皮瓣移植术也常被用来修复腕部环状烧伤，但需要开腹、手术创伤大、有腹腔感染和肠粘连的风险。腹直肌肌瓣/脐旁穿支皮瓣+下腹部皮瓣联合移植术具有传统腹部皮瓣无可比拟的优势，其不仅能覆盖大面积的创面，而且蒂较长，利于患者早期功能锻炼，皮瓣断蒂前无需行迟延手术。两个皮瓣缝合后形成二合一形式，能严密封闭腕部创面，不留死腔，愈合和抗感染能力强[9]。

针对腕部Ⅲ型电烧伤的创面修复，在围手术期做好各项护理工作，是保证手术成功的重要环节。密切观察转移后皮瓣的血运，避免转移皮瓣坏死，从而达到手术修复创面的目的，减少术后的危险性和手术并发症的发生，是手术顺利进行和保证手术成功的关键。

[1] 张 琳. 手外伤患者围手术期心理护理[J]. 中国医药导报, 2011,7(1):159-159.

[2] 胡春联, 沙荚尊. 腹部带蒂皮瓣修复手损伤围手术期的护理[J]. 全科护理, 2011,9(3):712-713.

[3] 夏 宏. 腹部带蒂皮瓣移植治疗手部烧伤患者的围手术期的护理[J]. 江苏医药, 2006,32(12):1197.

[4] 刘雪芳, 袁素琴. 腹部带蒂皮瓣移植术患者的围术期护理[J]. 中国医药导报, 2011,7(2):100-101.

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[6] 郑雪梅, 于文萍, 刘小谊. 腹部带蒂皮瓣移植修复多指皮缺损12例护理体会[J]. 齐鲁护理杂志, 2006,12(2):176.

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.018

2014-01-16)

100035 北京,北京积水潭医院 烧伤科

刘 杰(1981-)，女，北京顺义人，护师.