脊柱肿瘤术前栓塞疗效的影响因素分析

陈尘 金龙 高健 陈雷

脊柱肿瘤术前栓塞疗效的影响因素分析

陈尘 金龙 高健 陈雷

目的 评价外科术前介入栓塞技术的安全性和对脊柱肿瘤切除术中出血量的影响。方法回顾北京大学人民医院2003年3月至2011年5月90例行术前栓塞的脊柱肿瘤患者的临床资料，分析患者性别、病理类型、栓塞颗粒直径、栓塞与手术的时间间隔、是否为初次手术及肿瘤侵犯范围等因素对栓塞疗效的影响。结果对于所有肿瘤和颈胸腰椎肿瘤，接受二次或多次手术的患者术中出血量大于首次接受栓塞及手术治疗的患者（P=0.023、0.044）；骨巨细胞瘤（GCT）患者术中出血量大于其他原发肿瘤（P=0.013、0.006）。患者性别、栓塞颗粒直径、栓塞与手术的时间间隔及肿瘤侵犯范围等因素对栓塞后肿瘤切除术中出血量无影响。结论术前栓塞对减少脊柱富血供肿瘤的术中出血量、提高肿瘤的可切除性是安全、有效的。

术前栓塞；脊柱肿瘤；影响因素

脊柱原发肿瘤发病率较低，而继发肿瘤常见。文献报道5%～10%的肿瘤患者在其生存期内会发生脊柱转移[1]。脊柱肿瘤的治疗主要包括：放射治疗、化学治疗以及手术切除。脊柱肿瘤的血供极为丰富，通常脊柱肿瘤切除术中的出血量可达数千毫升，甚至数万毫升，因无法解决术中大量失血的难题使大多脊柱肿瘤患者失去手术机会。1974年，Benati等[2]首次报道了脊柱肿瘤供血动脉栓塞技术的临床应用。目前，已有多项研究证实了术前栓塞能有效减少脊柱肿瘤术中出血量，并建议将术前栓塞作为肾癌脊柱转移等富血供脊柱肿瘤的术前常规治疗[3-6]。本研究回顾90例术前行栓塞治疗的脊柱肿瘤患者的临床资料，分析了患者性别、病理类型、栓塞颗粒直径、栓塞与手术的时间间隔、是否为初次手术及肿瘤侵犯范围等因素对术中出血量的影响。

对象与方法

1．对象：收集2003年3月至2011年5月在北京大学人民医院接受肿瘤供血动脉术前栓塞治疗的90例脊柱肿瘤患者。其中男54例，女37例，年龄5～83岁，平均（43±19）岁。包括原发肿瘤48例，其中骨巨细胞瘤（giant cell tumor, GCT）25例；转移瘤42例。病变累及颈椎11例，胸椎29例，腰椎22例，骶椎28例。

2．方法：局麻下行股动脉穿刺，先以造影导管行肿瘤供血动脉造影，再以微导管超选择性插管至诸支肿瘤供血动脉，在透视监视下经导管注入栓塞剂行动脉栓塞。栓塞材料包括明胶海绵颗粒（直径350～560 µm）、明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm×1 mm）、明胶海绵条（1 mm×1 mm×10 mm）、不同直径的微弹簧栓子及普通弹簧栓子。栓塞完毕复查造影明确肿瘤血管栓塞情况，尽可能使肿瘤染色完全消失。本组所有患者均于栓塞后5天内行肿瘤切除术。

3．统计学分析：记录并统计所有患者性别、病理类型（非GCT、GCT及转移瘤）、栓塞颗粒直径（＞1 mm与≥1 mm）、栓塞与手术的间隔时间（＞2天与≥2天）、是否初次手术及肿瘤侵犯范围及术中出血量等信息；对GCT病例统计增加病变部位分组（颈、胸、腰椎组，骶椎组）；另将所有病例按病变部位分为颈、胸、腰椎及骶椎两组，每组除上述分组条件外，颈、胸、腰椎病例再增加肿瘤侵犯范围（1个椎体与＞1个椎体）分组。

采用SPSS 18.0对各组数据进行统计学分析。先用Pearson相关分析判断出血量与各变量有无相关性，再分别使用K-S检验判定出血量是否符合正态分布，最后分别使用t检验或者非参数检验计算各组数据，P＞0.05差异有统计学意义。

结果

90例患者中，男、女患者肿瘤切除术中平均出血量分别为2347 ml和2503 ml，差异无统计学意义（P=0.792）。脊柱非GCT原发肿瘤、GCT及转移瘤患者组的术中平均出血量分别为1352 ml、3480 ml和2351 ml，非GCT原发肿瘤与GCT患者出血量对比差异有统计学意义（P=0.013）。栓塞与手术的时间间隔在＞2天与≥2天的平均出血量分别为2348 ml和2694 ml，差异无统计学意义（P=0.646）。初次手术患者和接受二次及多次手术患者的平均出血量分别为1802 ml和3623 ml，差异有统计学意义（P=0.023）。在栓塞剂的选择上，使用直径＞1 mm的颗粒与使用直径≥1 mm栓塞剂患者的平均出血量分别为2269 ml和2690 ml，差异无统计学意义（P=0.491）。

分析62例颈、胸、腰椎肿瘤患者的临床资料，在性别、栓塞与手术间隔时间、栓塞剂直径及受累椎体个数等方面出血量无统计学意义（P＞0.05）。非GCT原发肿瘤与GCT患者平均出血量有统计学差异（1275 ml vs 4661 ml，P=0.006），初次手术和接受二次或多次手术患者的平均出血量分别为1709 ml和3957 ml，差异有统计学上意义（P=0.044）。

分析28例骶椎肿瘤患者的临床资料，平均出血量在性别、病理类型、栓塞剂直径、栓塞与手术间隔时间、是否初次手术等因素上差异均无统计学意义（P＜0.05）。

分析25例GCT患者的临床资料，性别、病变部位、栓塞剂直径、栓塞与手术间隔时间等因素对术中出血量均无显著性影响，初次手术患者和接受二次或多次手术患者平均出血量分别为1483 ml和5323 ml，差异有统计学意义（P=0.001）。

讨论

目前，脊柱肿瘤供血动脉栓塞术在减少术中出血及改善肿瘤可切除性方面的重要性已得到了广泛认可。但是，针对与栓塞相关的诸多因素，例如栓塞材料的选择、栓塞与手术的时间间隔以及肿瘤的病理类型等对栓塞疗效的影响尚缺乏深入研究。

本研究的结果显示，对脊柱肿瘤而言，患者性别、栓塞颗粒直径、栓塞与手术的时间间隔及肿瘤侵犯范围等因素均不是影响肿瘤切除术中出血量的因素，而接受二次或多次手术的患者术中出血量明显多于首次接受栓塞及手术治疗的患者（P=0.018）。对于骶骨肿瘤患者，上述所有因素（如是否为首次接受栓塞及手术以及病理类型）均不影响肿瘤切除术中的出血量。在本研究中，所有病例进行栓塞前均先引入造影导管进行全面的肿瘤供血动脉造影，然后再以微导管分别超选择性插管至诸支肿瘤供血动脉，在透视监视下注入栓塞剂进行栓塞，栓塞完毕后再次造影明确肿瘤血管栓塞情况，尽可能使肿瘤染色完全消失。因此，对多数患者而言，肿瘤供血动脉的栓塞是相当完全的，尤其是对于首次接受栓塞治疗的患者，由于其肿瘤供血动脉未受到栓塞及手术的影响，所有可见的肿瘤供血动脉均可以被完全栓塞。但对于接受二次或多次栓塞及手术的颈、胸、腰椎复发肿瘤患者，尤其是胸、腰椎肿瘤患者，其肿瘤的主要供血动脉（包括肋间动脉和腰动脉等）主干多已被栓塞或结扎，复发的肿瘤由大量新生的细小侧支动脉供血。对于这些细小侧支供血动脉的插管及栓塞极为困难，常无法做到完全栓塞，这可能是导致患者术中出血量增加的原因。相比之下，骶椎肿瘤的血供来源比较简单，主要来自腰动脉、髂内动脉、髂外动脉及骶正中动脉的分支，少数情况下来自肠系膜下动脉分支，即便已经接受过栓塞或手术治疗，原肿瘤供血动脉已经闭塞，新发的肿瘤供血动脉亦多来自上述动脉较大的分支，且骶椎肿瘤栓塞术中无需担心误栓脊髓动脉，安全性较高，在应用保护性栓塞技术（以弹簧栓子或明胶海绵条栓塞臀下动脉及闭孔动脉等）的前提下，即便将髂内动脉等完全栓塞亦不会引起相应重要动脉供血区的严重缺血及功能损伤，因而更易于实现肿瘤供血动脉的完全栓塞。因此，是否为初次手术不影响骶骨肿瘤患者的术中出血量。接受二次或多次手术的胸、腰椎肿瘤，其肿瘤侧支供血主要来源于邻近节段的肋间动脉或腰动脉，已栓塞的肋间动脉或腰动脉起始部也常发出大量细小侧支动脉。对于此类患者，治疗时可以预防性栓塞其上下两个节段的肋间动脉或腰动脉，以阻断侧支动脉供血，减少术中出血。

本研究中，GCT患者术中出血量高于其他原发肿瘤，尤其是发生于颈、胸、腰椎的GCT，但骶骨GCT的术中出血量与其他肿瘤相比无显著性差异。究其原因，GCT是极富血供的肿瘤，其内有大量暂时未开放的血管，在栓塞结束时，尽管栓塞后造影显示肿瘤染色消失，但随着肿瘤内血管的开放，栓塞剂可能进入这些血管内，导致肿瘤部分供血动脉再通。若肿瘤发生于颈、胸、腰椎，由于肋间动脉及腰动脉存在广泛交通，肿瘤供血动脉一旦再通，则可能会通过交通支对肿瘤供血，增加术中出血量。若肿瘤发生于骶椎，因其血供来源相对简单，栓塞较其他部位更为完全，即使肿瘤内供血动脉部分再通，得到的动脉血供也不充分，因而对术中出血量的影响较小。

Wilson等[7]曾对不同栓塞颗粒直径对脊柱肿瘤栓塞的疗效进行对照研究，结果显示，直径＜250 µm与直径＞250 µm的栓塞颗粒相比，在止血效果方面无明显差异。本研究中，我们选择直径＜1 mm和直径≥1 mm的明胶海绵颗粒进行对照，结果显示两组在肿瘤切除术中出血量无显著差异，提示对于富血供脊柱肿瘤而言，选择直径≥1 mm的栓塞颗粒亦可实现满意的栓塞效果。相比选择小直径栓塞颗粒栓塞末梢小动脉，对肿瘤诸支供血动脉和可能开放的侧支动脉的完全栓塞可能更为重要。

脊柱肿瘤术前栓塞的并发症主要是误栓椎动脉、脊髓动脉、闭孔动脉等所致的相应组织器官缺血损伤[8-10]。其中，误栓脊髓动脉最为常见。因此，本组病例在栓塞前均进行高质量血管造影，若发现脊髓动脉显影，则行超选择性插管跨过脊髓动脉进行栓塞。本组90例患者中无上述并发症发生。

综上所述，术前栓塞对减少脊柱富血供肿瘤的术中出血量、提高肿瘤的可切除性是安全、有效的。对于颈、胸、腰椎肿瘤，是否初次手术对术中出血量的影响有显著差异，预防性栓塞肿瘤上下两个节段的肋间动脉/腰动脉有助于提高栓塞效能。脊柱GCT术中出血量高于其他原发肿瘤。对于脊柱肿瘤，栓塞时尽可能阻断每一支可见的肿瘤供血动脉，以确保栓塞疗效。

1 Bilsky MH, Lis E, Raizer J, et al. The diagnosis and treatment of metastatic spinal tumor[J]. Oncologist, 1999,4(6):459-469.

2 Benati A, Dalle Ore G, Da Pian R, et al. Transfemoral selective embolisation in the treatment of some cranial and vertebro-spinal vascular malformations and tumours: preliminary results.[J]J Neurosurg Sci, 1974,18(4):233-238.

3 Guzman R, Dubach-Schwizer S, Heini P, et al. Preoperative transarterial embolization of vertebralmetastases[J]. Eur Spine J, 2005,14(3):263-268.

4 Manke C, Bretschneider T, Lenhart M, et al. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2001,22(5):997-1003.

5 Gellad FE, Sadato N, Numaguchi Y, et al. Vascular metastatic lesions of the spine: preoperative embolization[J]. Radiology, 1990,176(3):683-686.

6 Berkefeld J, Scale D, Kirchner J, et al. Hypervascular spinal tumors: influence of the embolization technique on perioperative hemorrhage[J]. Am J Neuroradiol, 1999,20(5):757-763.

7 Wilson MA,Cooke DL,Ghodke B,et al. Retrospective analysis of preoperative embolization of spinal tumors[J]. Am J Neuroradiol, 2010,31(4):656-660.

8 Mirza SK, Deyo RA, Heagerty PJ, et al. Development of an index to characterize the “invasiveness” of spine surgery: validation by comparison to blood loss and operative time[J]. Spine, 2008,33(24):2651-2661, discussion 2662.

9 Denis F. Spinal instability as def i ned by the three-column spine concept in acute spinal trauma[J]. Clin Orthop Relat Res, 1984,(189):65-76.

10 Wirbel RJ, Roth R, Schulte M, et al. Preoperative embolization in spinal and pelvic metastases[J]. J Orthop Sci, 2005,10(3):253-257.

Preoperative embolization of spinal tumors: An analysis of factors influencing intraoperative blood loss

Chen Chen, Jin Long, Gao Jian, Chen Lei.
Department of Radiology, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China

Jin Long, Email: longerg@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the safety of different spinal tumor preoperative embolization and the factors that may influence intraoperative blood loss.MethodsBetween March 2003 and May 2011A total of 90 spinal tumor patients receiving preoperative embolization were retrospectively analyzed. Multiple factors, including sex, pathological type, embolization agent, interval between embolization and surgery, surgical history (first or not) and tumor invasion range (for cervical, thoracic and lumbar vertebrae) were analyzed for the effect on intraoperative blood loss.ResultsFor all subjects and those with cervical, thoracic and lumbar vertebral tumors, the estimated blood loss (EBL) was signif i cantly lower if the surgery was fi rst surgery (P=0.023 and 0.044, respectively), and the EBL of giant cell tumor (GCT) was signif i cantly higher than other primary tumors (P=0.013 and 0.006, respectively). The EBL was not statistically different with sex, embolization agent, interval between embolization and surgery and tumor invasion range.ConclusionIt is safe and effective for preoperative embolization to reduce the intraoperative blood loss and improve the surgical removal rate.

Preoperative embolization; Spinal tumor; Inf l uence factor

2013-06-02）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.003

100044 北京大学人民医院影像科

金龙，Email: longerg@hotmail.com