心血管危险分层在健康管理中的作用

叶英姿 刘家寿

(济南军区烟台疗养院，264003)

心血管危险分层在健康管理中的作用

叶英姿 刘家寿

(济南军区烟台疗养院，264003)

目的 应用心电图对健康查体进行心血管危险分层评估，对预警某个体急需干预提供理论依据。方法 随机抽取健康查体56 994例的心电图量化读析，分为零危险、潜在危险、低危险、中危险及高危险五组评估。结果 零危险11 291例(19.81%)、潜在危险8 023例(14.08%)、低危险5 803例(10.18%)、中危险4 653例(8.16%)、高危险481例(0.84%)。结论 体表心电图在健康体检中进行心血管危险分层，对有心血管危险的人群实施健康管理、指导、干预、预警、防范有着十分重要的意义。

心电图；心血管；危险分层；健康管理

美国AHA/ACC/HRS三大学会制定的“无创技术对心脏性猝死(SCD)危险分层的专家共识”指出发病有增高趋势的SCD严重威胁着人类的健康与生命，希望推出理想的危险分层技术，其方法能够识别出将来可能发生室速、室颤的患者，并给予行之有效的干预。体表心电图检查是在健康查体中早期发现心血管危险因子不可缺少的常规检查方法之一，我国由于心电图对心血管危险分层评估暂未达成共识的标准，在健康管理与临床中判定心血管危险有一定难度。为此作者通过对心电图量化分为零危险、潜在危险、低危险、中危险及高危险五组，为各组群体的心电图进行心血管危险性评估提供理论依据，使健康人群与家庭医生对心电图与心血管危险性有更清晰的认识，便于对心血管危险各组实行重点健康管理、防治、干预，对降低心血管疾病风险及监控有极为重要的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011-06—2014-01济南军区烟台疗养院健康体检心电图56 994例，其中男31 271例(54.87%)，女25 723例(45.13%)，年龄16～86岁，体检人群来自政府机关、企事业单位及少部分离退休人员。对每例体检者均进行彩超、放射、临床检验及临床各科系统检查。

1.2 心电图采集 采用日本光电工业株式会社数码心电图机ECG-7000系列，北京医用电子仪器有限公司生产的ECG-9620PI。心电图检查常规操作导联连接方式，程序采用F导联或Cabrera导联，又称为标准导联的交替排列法[1](额面导联从左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ；胸前导联从右到左V1、V2、V3、V4、V5、V6描记心电图)。实时自动心律2道描记心电图，平均+心律即记录图纸上每个导联一个心电波+固定Ⅱ导联10 s心电波，所有病例均按照中国心电学会，中国心律学会编译的《心电图标准化和解析的建议与临床应用》[1-2]标准解读分析。专业心电图医生在心电图仪自动分析基础上进行人工阅读判定，并将数据分成零危险、潜在危险、低危险、中危险、高危险五组作为心血管危险分层统计处理。

2 结果

本资料心电图检查共56 994例，其结果是正常心电图26 743例（46.92%），零危险组11 291例(19.81%)、潜在危险组8 023例(14.08%)、低危险组5 803例(10.18%)、中危险组4 653例(8.16%)、高危险组481例(0.84%)，其中，低、中、高危险三组为10 937例(19.18%)，正常心电图及零危险组为66.73%。

3 讨论

3.1 零危险性 零危险组为11 291例(19.81%)即静息心电图检查所见介于正常和异常之间的心电图，其中包括以下诊断：窦性心动过缓(40～60 bpm)、窦性心动过速(100～150 bpm)、窦房结内游走节律、非呼吸性窦性心律不齐、QRS低电压、逆钟向转位或顺钟向转位等，专家共识均为正常范围心电图及其正常心电图26 743例(46.92%)，基本无心血管病的危险性为66.73%。需进行保健养身常识和心电图知识的认知，了解心电图正常不一定就没有心脏疾病的理念，要强化人们对健康是财富、健康是幸福的意识。同时认识到健康与疾病是有动态变化的，要有居安思危的心理，才能长久保持心身健康，尽享健康人生，积极参与社会各种活动，促进人们心身健康理念。

3.2 潜在危险性 本组心电图常见有窦性心律失常(窦停、窦房阻滞)、短P-R间期、局限性右束支阻滞、心前区R波增高、偶发各种早搏、ST下降＜0.05 mV、ST V1、V2抬高＜2.5 mm、T波直立切迹各种偶发早搏伴有临床症状的或老年人、过早复极、T波轻度异常、心脏传导延迟等。传统认为过早复极多属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别处置，常被人们所忽略，但近年来临床证据显示过早复极并不总是良性的，是恶性室性心律失常的潜在危险因子的新理念；心脏各类传导延迟即包括房内、房室、右室内及室内传导延迟等；轻度T波异常常显示Tv5v6＜Tv1v2，年轻人多为亚健康或自主神经紊乱，中老年人可能是冠心病早期表现，胸前R波增高，中老年人一般以左室负荷过重高及高血压早期表现之一。本组潜在危险心血管病的危险因子8 023例(14.08%)，提示定期检查心电图可以早期发现潜在的心血管疾病，制定对心血管病的早期干预措施，可延缓心血管病的进展。

3.3 低危险性 本组体检常见心电图异常有心律失常(各类早搏频发性呈二联、三联)、房室传导阻滞Ⅱ度、室内传导阻滞(不完全性右、左、左前分支，间隔支阻滞)、房颤、房室肥大、ST-T轻度改变，本资料低危险组5 803例(10.18%)，一般认为年轻人ST-T轻度异常发生机制可能与心脏各部位迷走交感神经分布的不均匀性导致心脏复极的不均一性有关，中、老年人是心肌缺血及左室功能减退早期表现[3]，也常伴有相关性心血管病危险因素，社会因子，生活不良方式，膳食不科学等，包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压等；其次精神应激可因外界或内在因素对患者情绪上、心理上、行为上的一种过度刺激，使其正常功能发生障碍、紊乱而导致的各种表现，可诱发各种心律失常，焦虑和情绪紧张可引起ST-T异常，交感神经过度兴奋可以导致交感神经紧张型的心血管神经官能症。通过心理行为治疗、生物反馈治疗及适当的行为训练，可以减少并控制心律失常，提示积极采取干预措施，是可以延缓心血管病的进展。

3.4 中危险性 本组心电图异常常见复杂严重心律失常，各类频发早搏，特别是频发、多形、成对、多源性的早搏、短阵各种室速；Ⅱ度～Ⅲ度各类传导阻滞；房、室肥大伴有ST-T中度异常，中危险组4 653例(8.16%)，左束支阻滞是心血管风险的独立预测因素，心血管风险有所增加，伴室内或左束支阻滞时，总死亡率将更为增加，也是预测心血管风险患者可靠指标；左束支阻滞是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，伴室内或左束支阻滞时，总死亡率将增加50%，也是预测ICD患者获益的一个指标；心肌病、缺血性扩心病的患者，QRS波宽度的预警心血管风险的能力优于对特发性扩心病的患者，一定数量的资料表明QRS波增宽时，心血管风险的风险增高。缺血性扩心病的患者，QRS波宽度的预警SCD的能力优于对特发性扩心病的患者。发生SCD的人群及高危人群很多，而本专家共识讨论的是缺血性、扩张性和肥厚性心肌病的人群。

3.5 高危险性 心源性猝死(CSD)严重威胁公共卫生健康，而且救治成功率低，医务人员应加强心血管疾病高危人群的预测预警工作。近年来医学界一直在研究发生猝死高危因素和心电图波的关系，临床工作中，有时会遇到一些与CSD相关的心电图波，即J波或J波综合征、Brugada波、Episilon波、Lambda(λ)波、delta波(δ波)或预激综合征引起室性心动过速和心室颤动的病理性波，这些心电图改变可以预警患者有CSD的高危特征[4]。本组有481例(0.84%)，其主要特征有：①J波对40岁以上的男性，有症状的患者，要警惕急性冠脉综合征超急期的可能性，临床上特发性J波的患者可发生室速、室颤和心源性猝死，J波明显增宽、增高，预示可能发生致命性的恶性心律失常，称为“病理性J波”和猝死高危预警的新指标[5]。②过早复极与心室预激并非全是良性心电图改变，临床表现少数患者可能会发生恶性室性心律失常事件，现有研究显示可能与室性心律失常风暴有关，具备以下特点应高度重视，有反复晕厥、猝死生还、有猝死家族史，就有可能是猝死有某种潜在心血管危险[6]。③Brugada波与brugada综合征在无论有无症状的个体均为猝死的一种标志，对心电图呈典型BRS改变但反复发作心悸、晕厥，或有猝死家族史，或家族成员心电图出现brugada波或RBS者，应高度警惕其可能为brugada综合征变异型，必须做进一步的检查和处理。④delta波(δ波)是存在房室旁道(副传导束)的一个标志，即所谓的心室预激综合征。发生阵发性心动过速时常并发快速型心房纤颤，使心脏排出量急剧下降，导致心肌严重缺血而诱发心室纤颤。⑤长QT间期与短QT综合征Q-Tc≥480 ms伴有晕厥发作可确诊为本征[7]。长QT综合征是一组有遗传倾向、以心室复极延长(QT间期延长)为特征，临床上，患者可出现尖端扭转性室速(TdP)、室颤和心源性猝死的综合征QT间期显著缩短(＜330 ms)，常有ST段缺失，胸导联T波高尖，双支对称或不对称，降支陡峭。临床上SQTS患者常出现阵发性房颤，可伴发室速、室颤导致猝死。复极时钾离子外流增强，动作电位时程显著缩短，使QT间期缩短，心室肌复极不均衡性明显增加，导致恶性心律失常和猝死的发生。⑥T波电交替和猝死风险增加有关，预测价值不逊色与或优于其他指标(EF值、EP值、晚电位、HRV等值)；在识别ICD患者是否获益方面优于QRS波宽度，对于缺血性和非缺血扩心病患者，T波电交替阳性者，心脏事件的发生率明显高于正常者，是预测心律失常事件的强有力的预测因子。

综上所述，提示体表心电图在健康体检中进行心血管危险分层有很好的预测预警价值，本资料显示低、中及高危险群体为10 937例(19.18%)，应列入预警心血管危险性的重点健康管理对象。但在临床上心血管危险分层也存在有单一或多种危险因子，单一危险因子如心血管病危险家族史，心室预激，过早复极有心动过速，亲缘关系越近，患病时间越早，亲属患冠心病危险性也越高，可能都是预测猝死危险的重要因子，综合分析有助于心电图识别可能即将发生心血管事件危险；还有互补危险因子并有相关心血管病危险疾病，对所有异常心电图评估心血管病危险时，应详细了解心血管病家族史，特别是高血压、冠心病、血脂异常、糖尿病、脑卒中、心房颤动、心功能不良、先天性心脏病、瓣膜病以及周围血管病等，具有某些心脏疾患相关，也是恶性室性心律失常的潜在危险因子的新理念，均为读判心血管潜在危险的预警重要指标。

[1]中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009：78.

[2]方丕华，张澍.中国心电图经典与进展[M].北京：人民军医出版社，2010：659.

[3]张卉，林蒲红.心电图诊断心脏传导延迟在健康查体中的应用与分析[J].中国疗养医学，2011，20(7)：647-648.

[4]秦培强，贾邢倩，王凤秀，等.预警心源性猝死的四种心电图波形[J].实用心电学杂志，2010，19(6)：476-478.

[5]王东琦，苏显明.J波与J波综合征[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22(1)：4.

[6]秦福荣，刘乾，林蒲红.烟台地区健康人群的早期复极变异483例调查分析[J].实用医药杂志，2011，28(8)：22.

[7]张文博，李跃荣.心电图诊断手册[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：529-544.

2014-05-13)

1005-619X(2014)10-0929-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.043

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.044