探究内镜黏膜下层剥离术护士培训模式、实践及效果分析

王萍 徐建鸣 周平红 钟芸诗 姚礼庆

我院内镜中心从2006年8月率先在中国开展内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，2014 年10月共完成手术8771例，不仅数量上世界第一，而且技术也得到国际认可。作为卫生部内镜诊疗技术培训基地，接受护士进行内镜ESD培训，从2007年12月份至2013年9月份共接受来自全国的护士参加内镜ESD护士培训班23批，110人接受培训，培训结束后，我们通过电话对学员进行回访，通过反馈的信息了解她们ESD操作配合的工作现状及培训效果，回访到79人，其中有38名获得了培训的认证(培训满3月即获得)。现将培训模式和效果汇报如下。

方 法

一、培训模式

其中第1、2周安排理论课程培训、观摩ESD操作，考评合格后进入动物实训和临床实践阶段的培训。培训的难易程度根据学员自身条件及内镜ESD操作的部位区分，分别按着胃-肠-食管操作顺序进行，采用集中讲解与一对一带教的模式进行ESD操作配合的实践操作培训。培训的目的是使学员能够掌握整个ESD操作的准备、配合、护理内容、并发症的预防和处理。

二、课程设置

1．理论授课:培训时间为1周，培训内容根据培训时间、培训人员的内镜护理从业的年限来设置课程的内容和深度。内容可包括消化系统解剖、内镜清洗消毒规范;各类内镜及附件的使用;内镜的维护保养;ESD术的特殊内镜及器械的辨析、操作技巧;ESD术的术前准备(患者、仪器设备及器械);ESD术的术中护理配合流程;ESD术后护理(并发症的观察及配合处理)，在学习过程中根据每个人的具体情况(培训时间、从事内镜护理年限)随时进行调整，并给予考核，合格后进行下一阶段的观摩培训。

2．观摩ESD操作:结合理论知识进行观摩阶段的培训，增加培训人员的感性认识。观摩5例完整操作，可采用观摩录像和实际操作观摩的形式。合格后然后进入下一阶段的动物实训。

3．动物实训:为期2天，利用动物配合内镜医生进行ESD术的操作，并进行考核，考核合格者进入第四阶段的临床实践。

4．临床实践:为期3周。学员首先掌握ESD术的术前准备，包括患者的准备及ESD术的相关仪器、器械、物品的准备。2周后辅助一助护士:根据实际操作领会医生思路，传递相应的附件并及时清洁使用中的附件，然后在专职带教老师的指导下独立依次完成胃、肠、食管ESD术的护理配合各2例。

5．小组讨论:在临床实践期间每周举行一次小组讨论，学员们讨论自己在实践过程中的体会，分享成功案例，总结失败的原因，指导老师解疑。

三、培训效果评估

在培训结束后，学员回到自己的岗位工作后，我们通过电话回访，了解他们目前的基本信息、开展ESD术的情况、ESD科研情况及在ESD开展过程中的困惑等。

结 果

23批共110名学员，分别来自75家综合医院，完成规定的课程，并成功的在患者身上进行ESD护理操作配合，最多的操作配合26余例，最少的12例，平均每人操作配合18例。满3月的学员全部获得ESD操作配合的资质培训合格证。

一、基本资料

我们共电话回访了79名受训学员，获得ESD操作配合的资质培训合格的护士38名。目前有4名不从事临床护理工作，其余75名护士全部从事内镜护理工作，平均年龄35．57岁，护理工作年限(12±1)年。其中初级职称30名(37．97%)，中级职称 44 名(55．70%)，高级职称 5 名(6．33%);学历:中专 3 名(3．80%)大专 43 名(54．43%)，本科33名(41．77%)。有7名兼任护理管理职位。

二、ESD护理配合现状

61名ESD操作配合资质护士都在当地医院承担ESD的操作配合工作，其中27名已在医院顺利开展ESD操作配合工作，其中3名已培训自己护士8名，7家医院筹划中而未开展ESD的有14名护士，但不同程度开展内镜黏膜切除术(EMR)。所有取得的ESD操作配合资质证的护士都在当地医院承担ESD相关知识培训的任务，9名护士撰写了ESD相关的护理文章18篇，1名护士申报了ESD相关护理课题(市卫生局与医院各一项)。

三、ESD护士的困惑

在电话回访的8名护士在开展ESD操作配合中的困惑，其中4名(50%)护士提到术前如何预见手中可能用的器械，高频电切器的设置，4名(50%)护士提到ESD术中出血的应急处理流程，不同的出血如何选择合适的器械，止血夹的转向，2名(25%)护士提到ESD术穿孔的护士配合要点及双钳道内镜的双人配合，有3名(37．5%)护士提到ESD术的健康宣教，另有2名(25%)护士提到术后的护理及并发症的预防。

四、是否希望继续参加ESD护理相关培训

通过回访了解到，6名护士希望继续参加ESD相关知识培训，最好以高级研修班的形式，其中20名护士希望的培训内容是ESD操作配合技术的新动态，20名(25．3%)护士希望继续培训ESD操作配合的实践，3名(37．5%)护士希望患者的健康宣教，并有40名(50．6%)护士表示希望有机会参加我院每年举办的ESD护士沙龙，进行经验的交流和分享。

讨 论

内镜技术及微创技术带来的新型治疗手段发展迅速［1］，目前内镜技术已成为消化系统疾病重要的诊疗手段。近年来，消化道肿瘤发病率呈上升的趋势，为了达到消化道肿瘤的早诊断、早治疗的目的，采用消化内镜治疗无疑是最好的方法。内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来治疗消化道早期恶性肿瘤和较大的良性病变的新技术［2］，作为微创内镜技术，明显优于创伤大的传统消化道肿瘤的手术方法。其优势有创伤小，术后生活质量好。内镜ESD术的成功需要医生、技师和护士的相互配合［3］。随着ESD患者数量的逐渐增多，内镜医师更加专业化，技术更加高超。但专业护士培养方面存在不足，临床需要大量经过专业培训的ESD操作配合护士，通过以往的“传帮带”的培训方式已不能满足日新月异微创内镜技术的发展［4］。

国内内镜专科护士的培训还处于摸索阶段，在传统的护理教育和考核中未涉及该领域的内容［5］。目前，我国没有ESD内镜护士培训的专门机构，部分省市有内镜护理学组，但是学组仅以会议经验交流为主，内镜护士ESD术的操作配合只能通过到一些大型的内镜中心以1-3个月学习的形式进行。我们的培训采用理论授课培训、观摩ESD术的操作配合、动物实训、以及临床实践相结合的全新模式，通过4个阶段的培训涵盖ESD操作的准备、配合、术后护理、并发症的预防和处理。顺利完成培训后学员们均能在老师指导下独立进行ESD的操作。让学员们在学习期间得到成功的感受，已有EMR的部分学员基础经过短暂1月的集训和部分3个月培训的学员同样收获满满，在学期结束时，展开经验分享，因此她们很快就能在当地医院开展ESD的操作配合工作，甚至担当培训角色。

在后期的电话回访中，学员们谈了各自在内镜下ESD术操作配合的开展情况、实际操作配合过程中的困惑，如内镜ESD术的操作过程中的并发症应急处理方法、如何进行ESD术的健康宣教等内容。学员们全部回答希望继续参加ESD相关知识的培训，了解ESD护理配合的最新动态，并希望参加每年我院举办的“ESD护士沙龙”，进行经验交流与分享。由于本研究在设计时存在一定的局限性，未在培训结束后及时评价学员的ESD操作配合的实践能力，我们将在下一阶段的工作中，在学员培训结束后6个月或12个月做一次评价，包括ESD操作配合例数、出血或穿孔等并发症的应急处理情况等，以便进一步改进我们的培训方法，提高内镜护士ESD操作配合的水平。

［1］ Cheng LJ，Xu AM，Lin MH，et a1．The training of professional nurse for endoscopy in operating room．Minimally Invasive Medicine，2007，2(3):259．

［2］ 姚礼庆，周平红．内镜黏膜下剥离术．上海:复旦大学出版社，2009:4．

［3］ 蔡文智，邓凌，王莉慧，等．内镜护士专业培训效果的分析．现代消化及介入诊疗，2008，13(3):224-225．

［4］ 蔡文智，智发朝．消化内镜护理及技术．北京:科学出版社，2009．

［5］ 马久红，吕华农．国内外内镜专科护士培养对我国的启示．中国护理管理，2012，12(10):95-96．

王萍，徐建鸣，周平红，等．探究内镜黏膜下层剥离术护士培训模式、实践及效果分析［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(6):495-496．