结肠癌并存急性阑尾炎72例临床分析

张好刚 李胜龙 游柳平 刘城 杨维良

结肠癌并存急性阑尾炎并非罕见，在80年代国内外已有文献报道[1-3]；近10年国内的相关报道逐渐增多[4-6]。我院自1985年至2010年共收治72例，现总结报道如下。

临床资料

男性患者53例，女性19例。年龄24～57岁，平均42岁，45岁以上28例，占6.1%。患急性阑尾炎切除阑尾中发现回盲部或升结肠癌37例；急性阑尾炎施行阑尾切除术后，又因腹痛(35/72)、贫血(40/72)、体重减轻(33/72)、腹部肿块(31/72)、粘连性肠梗阻(3/72)，再次收入院42例，其中距阑尾切除术后1个月23例，2个月6例，4个月3例，5个月6例，6个月4例。结肠癌的部位：回盲部28例，升结肠16例，结肠肝曲14例，横结肠中段6例，结肠脾曲6例，降结肠2例，其中右半结肠共有58例，占总体的80.6%。

手术方式：72例中行根治性右半结肠切除术57例，根治性左半结肠切除术4例，横结肠大部切除术6例，结肠造口术2例，因广泛癌转移，仅行剖腹探查术2例，捷径术(回肠横结肠侧侧吻合术)1例。

本组72例切除的阑尾标本病理检查结果：急性单纯性阑尾炎28例，急性化脓性阑尾炎34例，急性坏疽穿孔性阑尾炎10例。结肠癌病理情况：II期48例；III期18例；IV期6例。其中腺癌52例，黏液腺癌8例，未分化癌8例，印戒细胞癌4例。

二、随访结果

72例中有61例(84.7%)得到随访，其中6个月至1年死亡6例，2年内死亡8例，3年内死亡8例。生存5年以上者为35例，10年以上者12例。

讨 论

一、结肠癌并存急性阑尾炎的原因

据目前文献报道[3]，右半结肠癌并存急性阑尾炎的病例较多，患者的发病年龄较一般结肠癌年轻[3，5]，这可能与青壮年急性阑尾炎发病率高，同时结肠癌发病年龄逐年下降有关[5]。结肠癌并存急性阑尾炎的原因，可能与下列因素有关：(1)由于盲肠或升结肠的占位病变而致阑尾根部或管腔部分或完全梗阻，导致阑尾炎发生，本组术中所见的盲肠、升结肠癌有15例明显可见阑尾受压、移位、管腔狭窄；(2)由于结肠癌的生长而引起阑尾淋巴或血液受阻，本组有14例明显可见阑尾静脉增粗扩张，其中3例扩张直径达2 mm；(3)由于结肠癌的生长，可导致结肠肠管腔变窄，出现不全肠梗阻，使近位肠腔内压增加，影响阑尾的正常排空，造成阑尾腔内容物的淤积，最终导致阑尾炎的发生；(4)由于结肠癌致使近位肠腔内压增加，肠内容物排空不畅，造成肠道菌群失调，易引发阑尾炎；(5)结肠癌肿周围区域的炎症扩散波及阑尾致使阑尾炎的发生。以上诸种因素非为单一的作用，而是多种因素共同作用的结果。

二、结肠癌并存急性阑尾炎的误诊原因

从本组资料看，急性阑尾炎发作时就有结肠癌存在，因本组72例无一例是I期结肠癌，只是临床表现不典型而被急性阑尾炎典型症状所掩盖，结果延误诊断。延误的原因是：1)在临床工作中结肠癌与急性阑尾炎并存的患者并非常见，因此对该类疾病缺乏足够认识，甚至部分医生对此毫不知情，常习惯于一元论解释疾病的诊断；(2)结肠癌初起是在黏膜表面生长一柔软结节或有上皮细胞增生，临床表现不明显，当病灶逐渐增大，黏膜破溃或合并感染后为黏液血便，常误认为内痔或痢疾。阑尾切除术后，又往往把思路引向阑尾切除术后的并发症上去，而忽略结肠癌的可能性；(3)临床医生经验不足草率行事造成漏诊。本组72例阑尾切除术有18例属于此种情况；(4)一般认为阑尾切除术后出现腹痛、低热、消化不良以及排便次数增加，误认为是阑尾切除术后的肠粘连、腹腔粘连、盆腔内炎症等引起。本组有11例患者按术后肠粘连治疗达半年之久；有4例患者出现右侧腹块以及排便习惯改变，仍以阑尾切除术后炎症性肿块治疗达40天后方始确诊，以上15例患者均为县级医院转入我院。

三、诊治急性阑尾炎时应注意结肠癌并存可能

本组结肠癌并存急性阑尾炎72例，同期急性阑尾切除术共4，508例，前者占后者总数的9.2%。因此，在诊断急性阑尾炎时，考虑结肠癌并存的可能性实属必要。并且应注意如下几点：(1)对急性阑尾炎患者，特别是40岁以上者，应考虑结肠癌并存的可能性大。特别是右下腹慢性腹痛者，不能单一考虑是慢性阑尾炎急性发作，也要考虑是否有盲肠、升结肠癌存在的可能性，本组有8例曾考虑是慢性阑尾炎急性发作，而手术时除想到阑尾的炎症之外，尚证实为盲肠癌；(2)在阑尾切除术中如发现为单纯性阑尾炎，而且病变比较轻微，则必须探查回盲部，必要时应扩大切口探查全结肠，以免遗漏并存的结肠癌；(3)阑尾切除术后患者仍有腹痛、排便习惯改变，甚至黏液血便，更应想到结肠癌并存问题，更要进一步检查；(4)老年人急性阑尾炎或既往史有腹痛、排便习惯改变、黏液血便者，手术时应选用右下腹经腹直肌切口，以利探查结肠有无癌肿。

四、急性阑尾炎切除术中发现结肠癌应如何处理

本组72例患者中，有13例患者于阑尾切除术中发现11例是回盲部或升结肠癌，2例经术中快速冷冻病理检查为回盲部结核。本组4例术前曾按结核或盲肠癌准备肠道，所以术中进行根治性右半结肠癌切除，回肠结肠吻合术或回盲部切除术，术后无并发症；有9例由于术前未进行肠道准备，于一周后肠道准备后进行右半结肠切除术，但术中进一步探查均属于结肠癌III期，只能姑息性右半结肠切除。

对于结肠癌并存急性阑尾炎患者，后者的临床表现更为突出，时常延误结肠癌的诊治。此类结肠癌患者预后不良，本组72例患者平均5年生存率为30%。

[1] Arnbjörnsson E.Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma.J Surg Oncol，1982，20(1)：17-20.

[2] Honoré LH.Early Crohn’s distal ileitis，acute appendicitis and carcinoma of the proximal transverse colon in a 39-year-old woman：a case report.Am J Proctol Gastroenterol Colon Rectal Surg，1982，33(1)：6，8，10.

[3] 熊本京，谢敏，陈崇伟，等.结肠癌并存急性阑尾炎(附21例报告).实用外科杂志，1985，5(7)：365-366.

[4] 李林.结肠癌误诊为急性阑尾炎11例.临床医学，2006，26：87.

[5] 韩立久.老年右半结肠癌误诊为阑尾炎18例分析.河北医药，2010，32：1918-1919.

[6] 云生.右半结肠癌误诊为急性阑尾炎16例诊治体会.临床外科杂志，2011，19(10)：721-722.