重视基础训练 强化基本功

张友乐

重视基础训练 强化基本功

张友乐

本期《中国骨与关节杂志》手外科重点号刊出的论文，内容多是手部损伤与疾病。近年来，随着国内工农业技术水平的提高与发展，医疗诊疗技术的进步，手部创伤与疾病的比例发生了变化。手部创伤与疾病的比例，从过去的 90%∶10%，到目前的 80%∶20%[1-3]。这一变化，使我们的治疗重点也与以往有所不同。此外，随着新的诊疗技术的研发与应用，对一些损伤与疾病的认识也更为深刻、治疗方法与技术也更趋合理，结果也更为理想。

目前，手部创伤的修复仍然是第一位的，在手外科医生共同努力下，对手部外伤的治疗与处理有了长足的发展，并在一些领域领先于国际水平，如神经、血管、肌腱、骨关节损伤的修复，皮肤缺损的覆盖等[1,4,7-9,12-13]。显微外科技术的应用在这个领域发挥了巨大的作用，断指再植、游离组织移植成活率非常高。据国内文献不完全统计，断指再植成活率 94.8%[9]，足趾移植再造拇 / 手指 98%[9]，10 指离断再植已不成为问题[2,9-13]。各种游离组织移植成为肢体修复与重建的重要组成部分。

虽然，这些成绩是可喜的，但也存在一些令人担忧的问题，如开放创伤感染率高，肌腱与神经错接，掌指骨折的不恰当固定，骨折成角、旋转愈合，超关节固定致使手指僵硬失去功能等[2]，这些问题有的是技术问题，有些并非如此。针对这些问题，王澍寰院士多次指出[1-2]：随着断肢 ( 指 ) 再植和组织移植技术的日趋成熟，甚至一些基层医院也可完成该类手术，但有些医生重视手术的技术与技巧，忽视基础知识和基本原则；重视新技术，忽视基本功的训练；重视手术治疗，忽视功能康复；这是非常不应该的。这些现象与问题必须引起临床医生足够的重视，否则将严重妨碍手外科临床工作的发展与进步。

周围神经损伤特别是臂丛神经损伤修复是手外科领域重要课题之一，顾玉东院士在这方面做出了卓有成效的工作[5-7]。目前，有的基础研究成果与临床经验，已经成为臂丛神经损伤修复原则及标准的术式。神经修复的基础研究与修复材料也取得了重大进展。手部肌腱的损伤与修复是手外科领域的一个重要部分。但有些临床医师对此还缺乏足够的认识，其技术水平也有待提高。这需要临床医生加强对肌腱外科的了解与重视，通过培训和学习，掌握这方面的技术与临床技能，预防与避免不必要的技术失误，提高肌腱修复质量与水平。

手部关节的损伤与疾病的诊断和治疗，是大家非常感兴趣的问题。随着运动伤、交通伤增加，腕关节、手部骨关节的损伤也随之增加，重视此类损伤诊治是非常必要的。可喜的是各种影像的应用，为我们在诊断骨与关节损伤，以及选择正确的治疗方法提供了可靠的技术保障。近年来，影像学的技术进步较大，种类也繁多，但各有优缺点，其中 X 线片对骨关节的诊断功能功不可没，但对一些特殊部位的骨折仍有局限性。CT对腕关节不稳，舟骨可疑骨折、成角、错位等诊断准确率较高，但对软组织诊断较为困难。MRI 在韧带断裂、软组织损伤，腕关节不稳、腕三角纤维软骨复合体 ( TFCC ) 异常、腕尺侧撞击综合征、腕骨早期缺血坏死、肌腱病损、滑膜病变、软组织肿块、神经卡压、微小骨折等， 有更大的优势。B 超在检查关节积液、滑膜厚度、肌腱与神经的直径和连续性、骨矿含量情况、早期软骨变化等有其优势。正确选择影像学技术，对于明确临床诊断与指导治疗有重要意义。影像学在手外科应用前景广阔，有些临床医生对其了解并不深刻或无暇顾及。事实上，这严重影响着其手外科临床技能的进步。只有临床医生认识到其重要性，主动与影像学专家协作，才能使影像学在手外科临床的诊断更准确，视野更广阔。

目前，各种类型内外固定器材很多，它的应用使得骨与关节损伤处理更得心应手，须要指出的是有些临床医生并没有很好地掌握其适应证，以致造成不良的结果，如内置固定物外露、骨折不愈合、成角畸形、骨折旋转愈合等。这里有技术问题、也有医生责任心问题。如何正确地选择骨与关节的固定材料？是我们必须关注的一个重要临床问题，其原则是严格掌握适应证。

近几年，随着人们的生活质量及水平的提高，临床上对腕关节、掌指关节及指关节炎等疾病的关注度在逐渐提高。据文献统计骨关节炎发生率国外 65 岁以上 90%，国内 70 岁以上 87.4%[1-2,13-14]。手部骨关节炎的病例就诊率逐年增加，对该种疾病的诊断方法越来越多，治疗水平也越来越新颖。特别是关节镜的应用，使手部关节炎的诊治水平，有了一个新的提高。手部人工假体的应用并非广泛，有一些问题需要解决，材料与使用年限是主要问题。腕及手部关节不同于其它关节，手部关节呈多向活动，牵拉应力大，关节面小而平，软组织少。目前，一些假体很难达到手部关节的生物力学要求，如 Swanson 关节：硅胶材料，易发生滑膜炎及折断，骨接触面吸收松动等，由于使用年限等因素，适用患者受到限制。Linscheid 关节：近端钴铬合金，远端高分子聚乙烯，适用掌指关节表面置换，术后易发生不稳定。Meuli 关节：活动范围小，骨质吸收，假体易发生松动形成骨赘。目前国内外对手部人工关节应用评价：可以矫正关节畸形，缓解疼痛，一段时间内改善生活质量，对年龄较大、骨关节炎及类风湿性关节炎的治疗有重要的临床意义[14-16]。但对于年轻患者、创伤性骨关节损伤患者，则适应证不强。相信随着对小关节假体的研究与应用，势必扩大其应用范围，使骨关节病的治疗提高到新的水平。

手部关节镜是近几年才开展起来的一个项目，该项技术的应用，扩展了手部骨关节病的诊断视野与治疗水平。可用于滑膜病变、软骨退变、骨赘增生、韧带撕裂、三角纤维软骨复合体损伤诊断。在治疗方面，可进行滑膜切除、韧带修复、骨赘清扫、坏死月骨切除、桡骨茎突切除、腕管减压等手术。它的特点是诊断明确、创伤小。但该项技术并没有很好开展起来，其原因是设备昂贵、对临床医生没有足够吸引力，不能一鸣惊人、技压群芳。从技术层面以及患者的需求，在临床开展关节镜技术有其必要性与重要意义，何况国内外已有了一些相关的经验，开展这项工作是必要的。上肢体损伤的重建，一直是手外科重要课题之一。陈旧性神经损伤的肩、肘、腕、手的重建，包括肌腱移位、游离肌肉移植的动力重建；手内肌麻痹爪形指矫正与功能重建；前臂创伤性肌挛缩的处理及重建；游离骨与关节移植重建骨与关节缺损，以及异体肌腱研究与应用等。肢体的晚期功能重建的经验增加，使软组织与骨关节修复的手术方式增加、功能恢复程度不断提高。近年来，先天畸形逐渐引起人们所的重视，诊断与治疗逐渐被规范化，但由于畸形的多样性、复杂性，很多的畸形仍未被我们所认知，需进行进一步探索。

总之，手外科的发展很快，技术不断更新，但也仍有一些问题需要解决。曾有国外专家评论“中国的手外科医生有对显微外科情有独钟，而忽视手外科基本功 ( 包括清创术、骨折处理、肌腱修复、感染等临床问题 ) 的倾向。”此话虽有些偏颇但不无道理，从一个侧面说明了一些问题。显微外科技术是每位手外科医生必须掌握的，但我们更要重视基本功的训练与操作。只有如此，才可成为一名合格的手外科医师。

本期刊出的手外科论文，仅仅涉及手外科领域很小的一部分，希望能够启迪灵感、开拓视野、增加经验，进一步提高手部损伤与疾病的临床治疗水平的作用。

[1] 王澍寰. 手外科学3版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 191-307.

[2] 王澍寰. 我国手外科的目前形势和发展前景. 实用手外科杂志, 2002, 16:67-69.

[3] 易传军. 急诊手外伤的流行病学调查. 中华手外科杂志, 2011, 6:149-152.

[4] 张友乐. 手部肌腱外科学的进展与问题. 实用手外科杂志, 2010, 6:91-97.

[5] 顾玉东. 臂丛神经损伤的分型与手术方案. 中华手外科杂志, 2011, 3:131-133.

[6] 顾玉东. 臂丛神经损伤的功能评定标准与治疗方案. 中华手外科杂志, 2011, 3:130.

[7] 顾玉东. 臂丛神经损伤研究的方向. 中华手外科杂志, 2008, 24:129.

[8] 侯春林. 手部皮肤缺损的皮瓣修复. 中华手外科杂志, 2009, 25:67-68.

[9] 程国良. 断指再植的回顾与展望. 中华手外科杂志, 2004, 2:195-197.

[10] 程国良. 手指再植与再造2版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 254-256.

[11] 李庆泰, 张长清, 杨克非. 10指离断再植成功一例报告. 中华外科杂志, 1995, 33:283.

[12] 范启申. 双手9指11段完全离断再植成功一例报告. 中华显微外科杂志, 1995, 18:222.

[13] 裴国献. 中国显微外科50年. 中华显微外科杂志, 2013, 1:4-6.

[14] 吕厚山. 人工关节外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2006, 774-795.

[15] 韦加宁. 手部人工关节. 中国人工关节杂志, 1996, 1:63.

[16] 张友乐. SWANSON人工关节置换治疗创伤性掌指关节僵硬的讨论. 中国修复与重建外科杂志, 2011, 11:1312-1313.

( 本文编辑：李贵存 )

本刊正式被美国化学文摘数据库收录公告

本刊现为中国科技论文统计源期刊。2013 年 1 月，本刊经美国化学文摘数据库审理委员会审核通过，并从2013 年第 1 期开始，正式被美国化学文摘数据库收录。

特此公告！

《中国骨与关节杂志》编辑委员会

Emphasis on basic training and improvement of basic skills

ZHANG You-le. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

With the improvement of industrial and agricultural technology and the advancement of diagnosis and treatment techniques in our country, the percentage of the patients with hand trauma in the patients with hand injuries has reduced to 80%. But so far, the treatment of hand trauma remains the main work for hand surgeons. With the great efforts of our predecessors and colleagues, signifcant progresses have been made in the reparative skills of the nerve, blood vessel, tendon, bone and soft tissue, and the survival rate of severed fnger reunion and free transplantation is very high. However, for hand surgeons it is still an important task to learn basic principles, practice basic skills and pay much attention to rehabilitation, so as to further improve the clinical outcomes. In hand diseases, the arthritis of the wrist, metacarpophalangeal joint and interphalangeal joint is given more concern, and the diagnosis and treatment are gradually improved in those felds. There are still unsolved issues in the treatment of osteoarthritis in the hands by prosthetic replacement, so the surgeons should be careful in choosing suitable patients. The diagnostic horizon is expanded and the treatment is improved due to the application of hand arthroscopy, which is worth popularizing. The reconstruction of upper extremity injuries remains one of the major issues in hand surgery. With the gradually increased experience and improved operation procedures, a steady enhancement is seen in fnal functions of the injured limbs. In the past few years, much attention has been given to congenital malformation, and its diagnosis and treatment has become more regularized. But many new malformations are still not known. Therefore, further study and research should be conducted.

Wounds and injuries; Peripheral nerve injuries; Tendinopathy; Fracture fixation; Osteoarthritis; Hand joints; Finger joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.001

R638.4

100035 北京积水潭医院，北京大学第四临床学院手外科

2014-01-16 )