快速康复外科的现状与展望

王锡山

一、快速康复外科的概念

快速康复外科是围手术期的多模式优化方案，通过减弱应激反应，维持患者的生理功能，减少器官功能障碍和并发症，以达到患者快速康复的目的[1]。随着麻醉镇痛技术的提高，微创外科的发展，一系列抗应激药物的发现以及对心理干预认识的加深，快速康复外科理念日益受到临床医生的重视。

全球结肠癌平均发病率男性为16.6/10万，女性为14.7/10万；直肠癌平均发病率男性为11.9/10万，女性为7.7/10万[2]。快速康复外科强调在围手术期采用许多与以往传统方法完全不同的新方法和新理念。主要包括以下措施：术前宣教；缩短术前禁食禁水时间，术前口服葡萄糖液；不作机械性肠道准备；胸段持续硬膜外麻醉；术中保温及选择合适的手术方式；围手术期液体和药物管理；术后镇痛；术后各管道的处理；鼓励术后早期进食和早期活动等。与此同时快速康复外科的完成需要一个完整团队的配合，要求外科医生、麻醉师、护士、理疗师以及患者共同参与。综合以上措施进而起到减轻机体应激反应和器官功能障碍的作用，降低术后并发症的发生率，缩短患者康复时间。

快速康复外科的提出者Kehlet[3]教授总结了快速康复的优势：(1)缩短肠麻痹的时间；(2)增强肌肉强度、运动能力和瘦肉含量；(3)增加了口服摄入能量和蛋白质摄入量；(4)降低心肺疾病的发病率；(5)缩短住院时间，加速术后恢复时间；(6)减少住院费用。

二、快速康复外科的发展历史

有学者探讨将多种循证有效的手段结合应用于围手术期处置，减轻手术造成的应激，以最大程度地保存患者机体功能、加快术后康复[4]。上个世纪90年代欧美国家采取一系列多模式康复方案来促进择期手术患者的康复，之后逐步成熟，也就是现在所说的快速康复外科。真正意义上的快速康复外科理念是丹麦医生Henrik Kehlet[5]在2001年正式提出，同年在欧洲率先成立了快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)合作组，并在之后提出了统一的ERAS方案。随后欧美等国家便开始开展关于快速康复治疗的大量研究，开始将快速康复应用于心脏外科冠脉搭桥手术中，随着快速康复外科理论的成熟，该理念被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科，并通过大量研究证明了快速康复的安全性和有效性。

我国在快速康复外科领域的起步较晚，国内最早的报道见于2006年四川大学华西医院胃肠快速康复中心在世界胃肠病学杂志发表的一篇文章[6]。近两年随着外科医生们对于快速康复理念理解的进一步加深，有关于各学科的快速康复治疗也逐步的开展起来。但是目前发展尚存在一定的局限性。大部分国内的医生并不了解快速康复的概念及意义，仅有少数几家大型医院真正开展此项研究，而且当前国内快速康复治疗相对单一，相关报道中结直肠手术占了很大一部分，其它种类的手术涉及很少。

三、快速康复外科的理论依据和现实基础

快速康复外科的核心内容主要是一系列关于围手术期患者的医疗支持建议，其中包括术前、术中以及术后的标准化干预措施[7]。每一项均是在相关理论基础的支持下被提出，并经过大量实验证明是可行、安全而且是有效的。

(一)快速康复外科术前准备的相关措施

首先通过术前宣教向患者及家属交代快速康复外科围手术期的相关内容和预期结果，获取其同意及配合。与此同时，适当的术前教育，有利于缓解压力稳定情绪，使患者以最佳的心态接受手术。

术前长时间禁食水会出现以下问题：(1)患者会出现饥渴烦躁，头痛不适等全身症状；(2)患者对手术耐受不足，免疫力下降菌群失调，增加术后感染的机会；(3)手术创伤导致机体消耗增加，长时间禁食在一定程度上会影响伤口的愈合和组织恢复[8]。Brady[9]等人对22个临床随机试验进行回顾性分析证实：将术前禁水时间缩短到术前2 h没有增加呕吐、吸入性肺炎和呼吸道阻塞等并发症的发生。同时美国医师麻醉协会也提议可在麻醉诱导前2 h禁水，6 h禁固体食物[10]。因此快速康复外科建议在术前服用碳水化合物饮料，这样一来既可以满足患者术前新陈代谢状态，能够显著改善患者饥渴、烦躁等不适，并降低患者发生胰岛素抵抗和术后应激反应的几率，同时有利于维持机体的正氮平衡，促进合成代谢，增加瘦肉含量、肌肉强度和运动能力。目前这种方式已经被证明是安全并且是有效的。

机械性肠道准备会导致肠道菌群失调，增加术后腹膜感染的发生率，引起脱水和电解质平衡紊乱。有研究表明常规的肠道准备不会降低术后腹腔感染的发生，反而会增加吻合口瘘的发生率，延长术后肠麻痹的时间[11]。

全面的围手术期药物管理能够优化患者的治疗效果，减少术后并发症。围手术期使用β受体阻滞药可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，同时一定程度上降低分解代谢[12]。预防性抗菌药物的应用能够有效的对抗需氧菌和厌氧菌，减少结直肠手术感染性并发症的发生。此外应用小剂量肝素有助于减少静脉血栓、肺栓塞的发生以及降低结直肠手术患者的死亡率。

(二)快速康复外科术中措施

合理的麻醉方式选择能够减少手术应激，加快术后的恢复。当前在快速康复治疗中，大多采用硬膜外麻醉。一方面硬膜外麻醉可以减少麻药剂量，同时抑制应激激素的释放，减少术后胰岛素抵抗。硬膜外麻醉的另一个优点就是减少手术相关并发症的发生。一篇荟萃分析证实硬膜外麻醉总体上能降低30%的病死率，并且能够大幅度降低其它并发症的发生[13]。在术后镇痛方面，有实验证实硬膜外麻醉的镇痛效果优于全麻，并且能够减轻术后麻痹性肠梗阻的发生[14]。在药物方面，多选用短效麻醉药物，进而可以使患者更早清醒，更快地开始术后康复治疗。

手术中由于热量的丢失，会诱发机体产生一系列应激反应。在复温的过程中儿茶酚胺会释放出来；这些活性物质能够放大机体对手术的应激反应。维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低器官功能障碍风险策略的中心环节之一，可以减少切口感染、心脏并发症及术中出血的发生，而且能够明显减少氮分解，减轻患者的不适感[15]。

腹腔镜手术可以减少疼痛和切口并发症，减少麻痹性肠梗阻的发生，增强肺保护，缩短住院时间，提高术后一个月的生活质量[16]。在荷兰进行一项大型多中心试验(LAFA试验)[17]研究发现，短期收益上使用腹腔镜手术没有看到提高，但与开腹手术相比，腹腔镜手术的术后住院时间缩短。目前为止，尚没有充足证据证明在围手术期管理中，腹腔镜结直肠手术优于开腹手术，尚需要进一步的研究。

传统补液方案一般会使患者体重增加3～6 kg，进而影响胃肠道功能恢复、切口和吻合口的愈合，降低组织含氧量、延长住院时间[18]。因此一些专家提出了一种严格的快速康复外科液体管理方案-“goal-directed”液体治疗(目标指导的液体治疗)[19]。术中通过经食管多普勒超声监测与心输出量相关的液体量变化。这种方法能够使复杂手术中血容量和组织状态变化的监测更加理想化。

(三)快速康复外科术后措施

术后疼痛是影响结直肠患者恢复和术后住院时间的主要原因。传统方法是间歇性肌肉注射或者皮下注射麻醉药，但是镇痛效果不充分并限制了患者的活动。术后的2～3 d持续局部硬膜外镇痛是一种理想的术后镇痛方法。与单独使用阿片类药物相比，减少了患者术后的应激反应，同时缩短了镇静的时间[20]。此外患者自控镇痛(PCA)已经广泛使用，在快速康复的背景下主要用于减少疼痛和缩短术后肠麻痹的时间。术后的疼痛也可以考虑应用非甾体抗炎药。尽管该类药物存在出血等问题，但许多研究证实短时间使用是安全的，有人提出可以在术前常规使用进行预镇痛。术前使用酮咯酸已经被证实在结直肠手术患者中能够减少麻醉药剂量并且能促进肠道功能恢复[21]。

传统观念认为胃肠道手术后不可避免发生肠麻痹，临床上主要通过胃肠减压和术后肠道休息等措施进行解决。大量研究发现未留置胃管并未影响肠道功能恢复，没有增加吻合口瘘的发生风险，反而可以减少静息状态下误吸、肺不张、肺感染以及术后发热的发生[22]。因此除术后发生难治性呕吐、严重腹胀、胃瘫外，不推荐常规进行胃肠减压。尿潴留是结直肠手术的常见并发症，因此常规术后留置尿管4～7 d。但尿管留置超过3 d泌尿系感染率超过90%。早期撤去导尿管一方面降低了泌尿系感染的风险，同时还可增加患者舒适性，利于早期活动，减少术后并发症的发生。此外可以通过限制术中液体量来减少尿潴留的发生率，通过此方法能够减少1.2%～3.5%尿潴留的发生[23]。胃肠手术后放置引流管能够及时发现吻合口瘘，减少腹腔感染的发生。研究证实引流管没有减少吻合口瘘以及并发症的发生率。同时由于腹腔引流管等导管的留置限制了患者术后活动。反而延缓了患者胃肠功能的恢复，增加发生并发症的风险，故不提倡常规留置腹腔引流管[24]。

传统观念认为早期进食会增加术后腹胀进而会妨碍切口愈合，造成误吸以及增加吻合口瘘的发生率。事实上多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受经口饮食。早期恢复经口饮食可以在胃肠道神经内分泌调节机制作用下，促进胃肠功能恢复从而缩短术后肠麻痹的病程。大量研究表明早期肠内营养或者经口进食不增加吻合口瘘发生的同时减少术后感染、降低术后的高分解代谢、缩短住院时间[25]。

长期卧床会增加胰岛素抵抗、肌肉流失、减少肌肉强度、降低肺功能和组织含氧量，此外还会增加血栓栓塞的风险。Jakobsen[26]等研究了早期活动在快速康复中的作用，结果显示早期活动可以缓解术后疲劳、提高睡眠质量、减少并发症发生，能更早恢复日常活动。

(四)心理干预在快速康复中的作用

随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，心理干预在治疗中的重要性越来越受到关注。研究表明心理干预能改善患者的焦虑情绪和疾病的主观症状，增强患者对术后不良反应的认同度，提高耐受力，能够减轻术后疼痛和术后恶心呕吐等症状，同时降低患者围手术期多种应激激素水平，从而发挥稳定血液动力、减少术后并发症、促进康复的作用。此外，有效的心理干预能使交感神经兴奋性降低、促进肠道恢复，使患者肛门排气时间和下地活动时间明显缩短[27]。

(五)快速康复外科的卫生经济学价值

快速康复外科具有显著的卫生经济学价值，平均住院天数作为卫生经济的研究重点，既是影响医疗成本的重要因素，也是考核卫生资源利用效率的重要指标。大量研究均表明快速康复外科明显缩短了住院天数，同时在此过程中因为患者较少的创伤、术后疾病疼痛、术后相关并发症的发生率及较短的手术时间，使药物治疗成本被压缩、降低了医疗费用[1,5,16]。与此同时对于患者来说快速康复外科加速术后的康复，提高生活质量，尽早地回归工作岗位，减轻了患者及其家庭的经济负担。对医疗机构而言，提高了医疗质量和医疗安全，提升了医师的诊疗水平。对国家社会来说，加快床位周转，提高卫生资源利用率，缓解我国医疗资源严重不足的难题。因此从卫生经济学考虑，快速康复外科理念使医疗成本和效果达到了平衡，并实现了收益的相对最大化。

四、快速康复外科的现实意义

在20世纪外科医生们已经意识到外科手术后并发症很大程度与围手术期应激有关，通过有效地控制与手术相关的应激，能够有助于改善预后。应激是指机体在各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应，进而会导致机体产生不适反应和多器官功能障碍[27]。术后疼痛、恶心呕吐、肠麻痹、疲劳、分解代谢和免疫系统紊乱都能激活神经内分泌系统及炎性应激反应。快速康复外科通过缩短禁食水时间、阻滞传入神经、多模式镇痛、微创手术、注意术中保温、限制术中液体入量等多种方式，能够减少患者对手术的应激反应。快速康复外科提出的初衷正是基于改善手术的应激反应。

快速康复外科理念另一方面，因为快速康复主张不常规放置腹腔引流管，缩短术后住院时间，所以要求手术更加精细，否则出现术后出血、渗液就会增加术后腹腔积液和感染的发生率。在手术方式的选择上微创手术虽然没有显著减少内分泌代谢反应，但是减少了各种炎症反应和免疫功能障碍，减少低氧血症的发生率，增强了肺功能。这里所谓的“微创”并非是指腹腔镜手术，而是一种微创的理念[28]。比如在切口的选择上应在不影响手术视野的情况下，尽可能地缩短切口长度，或者可选择腹部横切口或弧形切口，减少切口导致的创伤和术后的疼痛[29]。

尽管快速康复理论的事实基础证据确凿，但是一项调查显示在国内外的手术中尚未得到广泛的推广，分析其可能原因为：(1)缺少多学科团队合作；(2)医生对快速康复的认识不足或者不认同其循证医学证据；(3)自认为个人技术及所在医疗机构无法达到快速康复的要求；(4)患者不能接受与传统方式不同的治疗观念；(5)当今医疗环境和医保制度，容易导致发生相关医疗纠纷[30-31]。这种系统性的改变需要多学科支持，需要设立专门工作小组进行诊疗护理和质量控制。快速康复外科理念有待进一步推广和获得更广泛的认同。

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