肱骨距的研究进展

李仁斌 陈建海

肱骨距的研究进展

李仁斌 陈建海

肱骨近端骨折大多发生在老年人群中，主要因老年人骨质疏松引起的低能量的稳定性骨折，是继股骨近端、桡骨远端骨折之后，在四肢骨折排名第三，大约占四肢骨折的5%［1］，男女比例约1∶6［2］。随着社会人口结构的老年化，肱骨近端骨折呈上成趋势，尤其是绝经后妇女的数量有增多的趋势。由于年龄、性别及受损的骨骼质量的变化，累及肱骨距的复杂和不稳定肱骨近端骨折的发生率不断增加［3］，临床治疗这一类型的骨折仍然是一挑战，现将肱骨距研究及治疗进展综述如下。

一、肱骨距的研究现状及其生物学意义

肱骨距指的是肱骨近端内侧皮质，肱骨距粉碎骨折定义为肱骨内侧解剖颈致外科颈弯曲处至少见1个骨折块［4］。2004年Gerber等［5］认为肱骨近端骨折术后内翻畸形与内侧皮质缺损有相关性。2005年Hertel［6］认为恢复内侧皮质连续性可减少术后内翻畸形、减少钢板松动、螺钉穿出等并发症。Agudelo等［7］在总结147例肱骨近端骨折术后的患者中有14%发生并发症，而且均与内侧皮质缺损有关。Voigt等［8］认为内翻畸形因肩峰下空间变窄，容易导致肩峰下撞击，肩袖杠杆力臂的减少导致肩外展无力。2007年Gardner等［9］通过体外尸体生物力学研究表明，锁定螺钉从肱骨近端的外侧向内侧放置并不能单独的稳定肱骨近端的内侧柱。因此，内侧皮质的完整性相当重要，若内侧皮质缺损，单靠钢板螺钉支撑是不够的，再次证实了肱骨距在术后维持骨折复位，减少钢板内固定并发症的重要作用。2012年Russo等［10］在Condam肱骨近端四部分概念的基础上，认为肱骨距应该区别于肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，单独作为一个部分，提出了五部分的分型系统，将肱骨距的重要性提到一个重要的高度，旨在临床医师引起重视，在术前决策中重视内侧皮质的完整性。

Brooks等［11］和 Meyer等［12］利用动脉注射方法解剖学研究发现旋肱后动脉的后内侧骨膜分支能够营养肱骨头。Bogner等［13］和Robinson等［14］也认为内侧铰链能够维持肱骨头骨块的血供。2004年Hertel等［15］通过临床观察总结，认为肱骨距粉碎骨折的患者由于内侧骨膜铰链的损伤，进而损伤营养肱骨头的血供，导致肱骨头的坏死，因而认为肱骨距的完整性在维持肱骨头血供的重要作用。2009年Kralinger等［16］在尸体上研究表明，肱骨近端骨折头－干移位＞3mm肱骨内侧皮质的骨膜开始撕裂；若移位大于＞35mm内侧骨膜的软组织合页作用将完全撕裂，这样不仅破坏了肱骨头的血供，而且当肱骨距粉碎骨折时容易伤及旋肱后动脉［12］。

因此，肱骨距不但在机械支撑、防止内固定物失败、防止肱骨头内翻、维持肩关节的正常功能中起着重要的作用，而且在保持肱骨头的血供中也起着重要作用。

二、肱骨距的治疗现状及各种方法的局限性

Gardner等［17］认为内侧皮质的完整性相当重要，若内侧皮质缺损，单靠钢板螺钉支撑是不够的，因此应尽可能通过植骨重建内侧皮质的完整性。通过在肱骨头内下方植骨，不仅能够恢复Gothic弓和肱骨内侧柱的高度，还能够增强螺钉的把持力，减少内固定的失败。Lill等［18］认为，锁定螺钉穿透肱骨头与内固定物的刚度太大和内侧皮质缺损有关。肩袖的活动对肱骨头产生一个内翻活动的趋势，对肱骨近端内侧产生很高的压应力，内侧皮质的完整性能够很好的对抗这种压应力，能够提供一个稳定的内侧柱支撑来分担一定的压应力负荷，以减小在螺钉－骨界面中的应力，预防螺钉头从肱骨头中穿出。因此，恢复内侧皮质的连续性或内侧皮质支撑，是预防继发内翻移位和螺钉头从肱骨头中穿出的有效措施。肱骨距粉碎骨折，由于皮质对皮质的复位或是通过植入肱骨距螺钉来完成重建或维持颈干角，首先技术上困难，其次也容易失败，因此主张应用髓内植骨支撑［19－20］。

目前，临床上重建内侧骨质完整性的常用方法有异体骨植骨、自体髂骨植骨、自体大段腓骨植骨［20－24］。Osterhoff等［25］认为通过正确放置肱骨距螺钉也能起到防止肱骨头内翻的作用。Russo等［26］通过钛网笼重建肱骨距，认为可以避免自体骨或异体骨移植，在骨生长过程中的吸收。能够增加那些伴有干骺端缺损骨折的机械稳定性，促进骨愈合。在其69例患者中，肱骨头的坏死率仍有7．2%。Neviaser等［27］通过自体腓骨髓内植骨，在38例患者中2．6%的患者存在复位丢失，2．6%的患者肱骨头骨坏死。生物力学实验证实［20，23，28－29］用腓骨髓内移植行内侧支撑和角稳定固定增加骨－钢板综合刚性及减少肱骨头骨块的移位，与单独使用钢板比较锁定钢板配合自体腓骨髓内移植是一种可靠的、有前途的技术，用来支撑肱骨头和维持复位在治疗伴有内侧皮质粉碎性骨折的肱骨近端骨折。建议这种技术可应用于治疗伴有内侧皮质粉碎性骨折的肱骨近端骨折中，用于重建内侧柱的完整性，支撑肱骨头和维持复位直到骨折愈合。Robinson等［30］尝试应用股骨颈移植重建肱骨距，但这种方法在临床上很难实施。

异体骨植骨对缺损小的患者疗效好，但对于缺损大的患者因为异体骨支撑力量不够，仍然存在术后复位丢失，而且有一定的骨吸收率；自体髂骨、腓骨移植存在增加手术切口、手术时间、手术感染等缺点，不能重建肱骨头的血供是它们共同的缺点，因此不能预防肱骨头的坏死。还有学者认为，对于这一类型的肱骨近端骨折，可行人工肩关节置换治疗。人工肩关节置换包括人工半肩置换、全肩关节置换和反肩置换。行关节置换手术一个共同的优点就是不存在肱骨头坏死。但存在人工关节松动、功能欠佳和使用寿命等问题［31］。这类手术患者需承受重大的经济压力，而且这类手术对于医师来说学习曲线长，目前掌握在三级甲等医院骨科医生手中，因此不能完全满足我国广大患者的需求。

三、展望

目前文献中并没有对肱骨距的解剖形态学进行描述，这就给临床医师在诊断上带来困难，在术前决策中带来困难，因此有必要对肱骨距的解剖形态进行进一步的描述。另外，探索一种重建肱骨距的新方法，为临床治疗提供新思路。

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2014－03－13）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．011

350005 厦门大学附属福州第二医院（李仁斌）；100044 北京大学人民医院创伤骨科（陈建海）

李仁斌，Email：lirenbin1009＠medmail．com．cn

李仁斌，陈建海．肱骨距的研究进展［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（2）：118－120．