青少年分化型甲状腺癌60例临床分析

杨汶川，李 凝，陈香利，武宜雷，武 霞，刘学键

青少年甲状腺癌发病率不高，绝大多数为分化型甲状腺癌。与成年人相比，发病率较低，但是肿块大、浸润性强，颈淋巴结及肺转移率高[1]。国内外学者普遍认为，青少年分化型甲状腺癌对外照射放疗及化疗均不敏感，手术是其主要治疗方法，但手术切除范围存在一定争议。我院1995年1月至2010年1月共收治青少年分化型甲状腺癌60例，现就其临床诊断和治疗讨论如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例中男12例，女48例，男女比例1∶4。年龄9～18岁，平均年龄14岁。病程2个月～5年，平均1.4年。所有患者均无头颈部放射治疗史，均以颈部无痛性肿块而就诊，其中甲状腺孤立性结节47例，甲状腺结节伴颈部淋巴结肿大8例，单纯颈部淋巴结肿大5例。60例患者均未见明显全身转移。43例为首诊，17例为外院接受良性肿块切除手术，术后组织病理学诊断为甲状腺癌后转至我院。肿瘤直径0.5～5.0 cm。全部患者术前均行颈部彩色超声检查，提示甲状腺占位病变或伴颈部淋巴结肿大，其中砂砾样钙化19例；颈淋巴结囊性变2例。术前30例行甲状腺结节细针穿刺抽吸细胞学检查，20例诊断为甲状腺癌。

1.2 治疗方法 60例均接受手术治疗，手术方式包括：甲状腺患侧腺叶加峡部切除45例，其中8例同时行患侧功能性颈淋巴结清扫；患侧腺叶加峡部加对侧大部切除13例，其中5例同时行单侧颈淋巴结清扫，2例双侧颈淋巴结清扫；甲状腺全切除加双侧颈淋巴结清扫2例。所有患者术后接受内分泌治疗：左旋甲状腺素片50～150 μg/d，长期服用。将高危和中危患者血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)控制在0.1 mU/L以下，低危患者控制在0.1～0.5 mU/L之间，临床治愈患者控制在0.5～2.5 mU/L之间。

1.3 术后病理诊断及并发症 病理示乳头状癌51例(85.0%)，滤泡状癌9例(15.0%)；淋巴结转移17例(28.3%)，其中双侧甲状腺癌并双侧颈淋巴结转移2例(3.3%)。病理分期：T1N0M0 8例，T2N0M0 24例，T3N0M0 6例，T2N1bM0 7例，T3N0M0 6例，T3N1aM0 7例，T4N1bM0 2例。术后并发症：肿瘤浸润喉返神经而切除单侧喉返神经致永久性声嘶2例；暂时性甲状旁腺功能低下2例，表现为手足、口周麻木，均在补充钙剂后1周至3个月内缓解。所有患者均无术后饮水呛咳、无喉痉挛及窒息。

1.4 随访 60例获随访2～17年，中位随访时间9.6年，其中25例随访10年以上。术后5年内3例局部复发，再次手术行复发灶切除；2例颈部淋巴结复发行改良颈淋巴结清扫。全部复发患者随访3～5年，无死亡病例。

2 讨论

甲状腺结节临床常见，发病率4%～7%[2]，伴随高分辨超声等影像学检查在小结节诊断中的应用，甲状腺结节的检出率逐年提高，其中，甲状腺癌仅占5%～15%[3]。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的95%[4],包括乳头状癌和滤泡状癌。青少年分化型甲状腺癌的患病无明确的年龄界限，但主要集中在4～30岁[5-6]。青少年甲状腺癌与成年甲状腺癌相比，肿块较大，浸润性强，颈淋巴结及肺转移率高。

2.1 临床表现 无症状的颈部肿块是青少年分化型甲状腺癌的主要临床表现，单发结节中30%～50%为恶性，可并发甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、甲亢等良性疾病[7]。本组合并甲状腺腺瘤2例，原发性甲亢1例，桥本病3例。

2.2 诊断 B超应作为首选检查，本组60例术前均行彩超检查，其中40例考虑甲状腺癌可能。甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(FNAC)的诊断准确率文献[8]报道为86.42%，对提高术前诊断准确率及手术方式的选择有益。术前不能经FNAC确诊的病例，术中应常规行快速冰冻病理切片检查。本组60例均行术中快速冰冻病理切片检查得到确切的诊断。文献[2]报道儿童甲状腺癌可仅有颈部淋巴结肿大而无可触及的甲状腺肿块。因此，遇颈部淋巴结肿大患儿需应用彩超检查排除甲状腺内病变。本组中5例仅表现为颈部淋巴结肿大。

2.3 治疗 青少年分化型甲状腺癌对放化疗不敏感，以手术治疗为主[9]，术后辅以甲状腺素片有助于抑制腺体增生和癌灶复发[10]。手术既要彻底切除病灶，还要保证患者有较好的生活质量，因此，手术范围一般遵循如下原则：病灶局限在单侧属包膜内型或肿瘤直径小于2 cm的腺体内型，采用腺叶切除；肿瘤侵犯包膜或直径大于2 cm，行患侧腺叶加峡部及对侧大部切除；位于峡部者行峡部及双侧部分切除，必要时可切除一侧腺叶；病变累及双侧甲状腺者，除全部腺体受累，应争取保留一侧甲状腺部分腺体；对于已伴远处转移的患者则行甲状腺全切术，术后进一步核素131I治疗。

尽管青少年甲状腺癌有较高的复发和淋巴结转移率，但在整体评估时，患者的总体生存率较高[11]。对于临床颈淋巴结阳性者行功能性颈淋巴结清扫已成共识，对于阴性者是否行选择性颈清术目前国内争议较大[12]。有学者[13-14]认为对颈淋巴结阴性者应常规行中央区淋巴组织清扫，以免患者复发后行二次手术增加喉返神经和甲状旁腺的损伤概率。本组60例患者均同期行中央区淋巴结清扫，对于颈侧区有淋巴结转移的行功能性颈清术。我们认为选择性颈清术不会增加患者术后复发率，但能更好的保存颈肩部外形及功能，减少术后并发症，但应尽可能的保留正常甲状腺组织。但对于颈淋巴结清扫术后复发再手术者或颈淋巴结广泛转移或有淋巴结包膜外侵的患者，不建议施行多功能保留性颈淋巴组织清扫术。

分化型甲状腺癌是TSH依赖性肿瘤，因此术后抑制机体内源性TSH对于预防复发有一定意义[10]。术后应常规服用左甲状腺素钠片，维持TSH在较低水平。建议对于高危组(有放射线接触史、已知远处转移、双侧结节状态、甲状腺腺外侵犯、肿瘤直径>4 cm、颈淋巴结转移)患者应将TSH水平抑制在0.1 mU/L以下，对于低危组(无放射线接触史、无远处转移、无颈部淋巴结转移、无甲状腺腺癌外侵犯、肿瘤直径<4 cm)患者保持在稍低于正常低限水平(0.1～0.5 mU/L)即可。有远处转移者或广泛淋巴结外侵者行甲状腺全切后可考虑131I治疗[15]。

2.4 预后 青少年分化型甲状腺癌预后较好，即使早期即有颈淋巴结转移，但因癌细胞生长缓慢，生物学行为较好，多数患者可长期生存。术前明确诊断及合理的手术方式和术后辅助治疗是决定预后的关键。

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