急性缺血性脑卒中时间窗内的动静脉溶栓分层治疗的对比研究

但毕堂 彭小祥 陈小奇 刘文军

急性缺血性脑卒中是神经系统常见病、多发病，其病死率及致残率较高，急性缺血性脑卒中时间窗内（＜4.5 h）静脉溶栓是急性期缺血性脑卒中的首选之一［1］。尽管静脉溶栓能够显著降低NIHSS评分／小血管病变患者临床预后，但对高NIHSS评分／大血管病变患者效果不佳［2］。动脉溶栓能够改善大血管病变患者的临床预后，提高闭塞血管再通率，较低的颅内出血的风险，因此这两种治疗具有一定的临床互补性。能否在静脉溶栓的时间窗内根据患者的实际情况采取动静脉溶栓的个体化的分层治疗，充分发挥动静脉溶栓的优势，更大程度改善患者的临床预后。为此，本研究通过对比单纯静脉溶栓、动静脉溶栓的分层治疗的临床预后，以探讨急性缺血性脑卒中治疗的最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取湖北省中山医院2012年1月～2014年6月，2.5年间的静脉溶栓时间窗内（＜4.5 h）的急性缺血性脑卒中患者42例为溶栓分层组（分层组），该治疗组其中男28例，女14例，年龄41～78岁，平均年龄（65±4）岁；选取湖北省新华医院2009年1月～2011年6月，2.5年间的静脉溶栓时间窗内（＜4.5 h）的急性缺血性脑卒中患者40例为静脉溶栓对照组（对照组），其中男24例，女16例，年龄45～77岁，平均年龄（67±3.5）岁。分层组依据NIHSS评分、3I－SS评分进行分层，其中NIHSS评分＞10分且3I－SS≥4分 纳入动脉溶栓（和／或机械取栓）亚组；NIHSS评分＜10分且3I－SS评分≤4分纳入静脉溶栓亚组，其中进入动脉溶栓亚组患者24例，进入静脉溶栓亚组患者18例；对照组均采用标准的静脉溶栓治疗。患者入选标准：（1）急性脑梗死；（2）发病时间4.5 h以内；（3）年龄18～80岁；（4）脑功能损害的体征持续1 h以上，且较严重，NIHSS评分≧4分；（5）头部CT示无脑出血。未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度灶。

1.2 方法

1.2.1 分 层 组 静 脉 溶 栓 亚 组：按 照r－tPA 0.9 mg／kg给予，其中10%静脉推注，余下90%1 h内静脉泵完；动脉溶栓亚组：超选责任血管内，经微导 管 内 接 触 给 予r－tPA 0.3 mg／kg，缓 慢 推 注，30 min左右推注完成，如给药后仍无再通，给予Solitare取栓。

1.2.2 对照组 静脉溶栓：按照r－tPA0.9 mg／kg给予，其中10%静脉推注，余下90%1 h内静脉泵完。

1.2.3 血管再通的评价 用TIMI灌注分级评价，其中溶栓后0～1级定义为无再通；2～3级为再通（其中2级为部分再通，3级为完全再通）。

1.2.4 NIHSS评分＋3I－SS评分对血管病变情况的预测

1.2.5 临床疗效 术后1周、1、3个月随访，按改良Rankin量表评分（MRS）≤3者为良好临床结局。1.2.6 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，采用χ2检验和Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 分层治疗组：纳入42例 再通者达34例，占80.9%；MRS≤3者达32例，良好恢复率为76.2%；5例死亡，病死率为11.9%；术后脑出血2例（均无症状性），约占4.7%；对照组：纳入40例，再通者达22例，再通率达52.3%；MRS≤3者26例，良好恢复率为61.9%；9例死亡，病死率21.4%。术后脑出血4例（3例非症状性，1例为症状性），约占9.5%。

2.2 分层组 动脉溶栓亚组：纳入24例（其中单纯动脉溶栓16例，动脉溶栓＋机械取栓8例），完全再通（TIMI 3级）16例，部分再通（TIMI 2级）4例；无再通（再闭塞）（TIMI 0～1级）4例；大动脉闭塞患者20例（DSA造影证实），约占83.3%。静脉溶栓亚组：纳入18例，完全再通（TIMI3级）11例，部分再通（TIMI 2级）3例，无再通（TIMI 0～1级）4例。大动脉闭塞患者2例（头部MRA或TCD／颈部血管超声证实），小血管病变16例（头部MRA或TCD／颈部血管超声证实）。

2.3 对照组 纳入40例，完全再通（TIMI 3级）14例，部分再通（TIMI 2级）8例，无再通（TIMI 0～1级）18例。大动脉闭塞患者12例（头部MRA或TCD／颈部血管超声证实）；小血管病变患者18例（头部MRA或TCD／颈部血管超声证实）。

2.4 2 组比较 2组之间再通率、良好临床结局均存在显著性差异（P＜0.05）。

2.5 NIHSS评分≥10分 且3I－SS≥4的患者大动脉闭塞的比例达86.4%。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中是由不同病因、不同危险因素和不同病理改变所致的急性脑血管病。超早期（＜4.5 h）r－tPA静脉溶栓是目前急性缺血性脑卒中治疗的首选。尽管NINDS1／ECASSⅢ研究表明，静脉溶栓后好的临床结局（MRS＜2）分别39%和52%，但静脉溶栓并未显著降低致残及致死的绝对风险［3，4］。最新研究表明，rtPA静脉溶栓对临床症状重的、NIHSS评分高、大动脉闭塞病变的患者效果不佳。低NIHSS、高NIHSS评分的患者好的临床结局分别占79.1%及26.2%；低NIHSS评分者大动脉闭塞比例约15%，高NIHSS评分者占77.6%［5］。然而，PROACTⅡ研究［6］及之后的荟萃研究［7］表明，较静脉溶栓而言，NIHSS评分高／大动脉闭塞者的动脉内治疗存在明显优势。高NIHSS评分与大动脉闭塞有关，据报道该比例占急性缺血性脑卒中及血管闭塞患者的28%～46%［8］。在该研究的人群中有34%的患者存在大动脉闭塞，其中大动脉闭塞的患者中80%NIHSS评分≥10分。NIHSS评分用来评估急性缺血性脑卒中的严重程度及预后［9，10］。NIHSS评分10分为判断急性缺血性脑卒中动脉闭塞敏感性及特异性最佳节点［11～14］。3I－SS评分通过对意识水平、凝视、偏瘫不同进行评分。3I－SS≥4分预测大动脉闭塞的敏感性达0.85，特异性达0.68［15］。NIHSS评分“10分”为分层的一个标准。如何更好发挥静脉溶栓／动脉溶栓的优势，需进行分层治疗。NIHSS评分低，无大动脉闭塞者优先静脉溶栓治疗；NIHSS评分高，考虑大动脉闭塞者优先动脉内治疗。

本研究将NIHSS评分＜10分和且3I－SS＜4分的患者纳入静脉溶栓的分层亚组；将NIHSS评分＞10分且3I－SS≥4分的患者纳入动脉溶栓的分层亚组。通过对比时间窗内单纯静脉溶栓治疗与动静脉溶栓的分层治疗，本研究发现溶栓的分层治疗较单纯静脉溶栓治疗而言具有更好的再通率、更好的临床临床结局。该研究再次证实借助NIHSS评分／3I－SS评分对预测大／小血管病变具有较高的特异性及敏感性。该研究的结果可能给时间窗内急性缺血性脑卒中的治疗提供了一个新方法、新思路。不足之处就是病例数不多，可能对研究的结果存在一定的影响，这可能是我们需要进一步探讨的。

1 Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R，et al.ECASS，ATLANTIS，NINDS and EPITHET rt－PA Study Group.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke：an updated pooled analysis of ECASS，ATLANTIS，NINDS，and EPITHET trials.Lancet，2010，375：1695 1703.

2 Mari n Muchada，Rubiera M，Rodriquez－Luna D，et al.Baseline national institutes of health stroke scale－adjusted time window forIntravenous tissue－Type plasminogen activator in acute ischemic stroke.Stroke.2014，45：1059－1063.

3 Dr John R.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med，1995，333：1581－1587.

4 Hacke W，Kaste M，Bluhmki，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.N Engl J Med，2008，359：1317－1329.

5 Marián Muchada Rubiera M，Rodriquez－Luna，et al.Baseline national institutes of health stroke scale－adjusted time window forintravenous tissue－type plasminogen activator in acute ischemic stroke.Stroke，2014，45：1059－1063.

6 Furlan A，Hiqashida R，Wechsler L，et al.Intra－arterial prou

rokinase for acute ischemic stroke：The PROACTⅡstudy：A

randomized controlled trial.JAMA，1999，282（21）：2003－2011.7 Singh B，Parsaik A，Prokop L，et al.Endovascular therapy for acute ischemic stroke：A systematic review and meta－analysis.MayoClinProc，2013，88（10）：1056－1065.

8 Smith WS，Lev MH，Enqlish JD，et al.Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA.Stroke，2009，40：3834－3840.

9 Fisher U，Amold M，Nedeltchev K，et al.NIHSS score and anteriographic findings in acute ischemicstroke.Stroke，2005，36：2121－2125.

10 Nakajima M，Kimura K，Oqata T，et al.Relationship between anteriographic findings and National institutes of health stroke score in cases of hyperacute carotid ischemic stroke.AM J Neuroradiol，2004，25：238－241.

11 Lewandowski CA，Frankel M，Tomsick TA，et al.Com－bined intravenous and intra－arterial r－TPA versus intra－arterial therapy of acute ischemic stroke：Emergency Management of Stroke（EMS）Bridging Trial.Stroke.1999，30：2598－2605.

12 Derex L，Niqhoqhossian N，Hermier M，et al.Earlydetec－tion of cerebral arterial occlusion on magnetic resonanceangiography：predictive value of the baseline NIHSS scoreand impact on neurological outcome.Cerebrovasc Dis，2002，13：225－229.

13 Fischer U，Amold M，Nedeltchev K，et al.NIHSS scoreand arteriographic findings in acute ischemic stroke.Stroke，2005，36：2121－2125.

14 Nakajima M，Kimura K，Oqata T，et al.Relationships be－ween angiographic findings and National Institutes of Health stroke scale score in cases of hyperacute carotid ischemic stroke.Am J Neuroradiol，2004，25：238－241.

15 Singer OC，Dvorak F，du Mesnil de Rochemont R，et al.A simple 3－item stroke scale：comparison withthe National Institutes of Health Stroke Scale and prediction of middle cerebral artery occlusion.Stroke，2005，36：773－776.