256层螺旋CT血管成像诊断脑动脉瘤的价值并与DSA的比较

东莞市人民医院放射科(广东 东莞 523000)

徐 文 郑晓林

256层螺旋CT血管成像诊断脑动脉瘤的价值并与DSA的比较

东莞市人民医院放射科(广东 东莞 523000)

徐 文 郑晓林

目的 通过与数字减影血管造影(DSA)比较,探讨256层螺旋CT血管成像(CTA)诊断脑动脉瘤的价值。方法 190例脑动脉瘤患者行CTA检查,并均进行脑动脉DSA，对两种方法的表现进行回顾性分析，比较两者对脑动脉瘤的检出率，同时对CTA漏诊脑动脉瘤的原因进行分析。结果 DSA诊断为脑动脉瘤190例，共228个病灶；行CTA检查，诊断脑动脉瘤172例，共210个病灶，CTA与DSA比较，检出率为92%；统计学检验结果提示两种方法无统计学意义(P＞0.05)。CTA漏诊动脉瘤的主要原因是去骨同时去掉近颅底的动脉瘤、主观上重建和观察欠缺、动脉瘤本身因素。结论 256层螺旋CT血管成像是诊断脑动脉瘤有价值的方法。了解CTA脑动脉漏诊原因，加以改进，能提高CTA对动脉瘤的检出率。

256层螺旋CT；DSA；CTA；脑动脉瘤；诊断与分析

脑动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，发病率有上升趋势，常出现破裂出血，不及时诊断、治疗，病死率较高[1]。因此，对脑动脉瘤患者给予早期、及时、准确诊断并积极采取治疗是十分重要的。数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)一直作为诊断脑动脉瘤的金标准，但具有费时、有创、费用相对高、有多种合并症等缺点[2,3]。256层螺旋CT血管造影(Multi-row spiral CT angiography, MSCTA)分辩率高扫描速度快，对诊断动脉瘤具有优势。现对我院2010年10月～2013年5月期间同时行脑动脉CTA与DSA检查的190例诊断脑动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨256层螺旋CTA诊断脑动脉瘤的临床价值，分析诊断中漏诊、假阳性的原因，进一步提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同时行CTA与DSA检查的患者共190例，男性96例，女性94例，年龄13～78岁，平均51.45岁。其中合并蛛网膜下腔出血137例，颅内出血21例，动静畸形合并动脉瘤7例，烟雾病合并动脉瘤1例。

1.2 检查方法 CTA检查，设备为PHILIPS 256层螺旋CT扫描仪，对比剂采用：非离子造影剂欧乃派克370。扫描前用绑带将患者额头、下颌骨固定，嘱患者严格制动。扫描范围为第一颈椎至颅顶。扫描参数：140/80Kv，51/213mAs，FOV 210～250，Rotate Time0.5s，层厚1mm，间隔0.9mm。对比剂选择流率4～5.0ml/s，总量70～80ml。应用对比剂团注跟踪，监测平面选择左颈总动脉分叉部，触发阈值100HU，延迟时间2s。

DSA检查，设备为PHILIPS FD20大平板数字减影机，对比剂采用：非离子造影剂，碘克沙醇注射液，曝光参数：80KV，800mA，对比剂选择流率4～5.0ml/s。造影所得图像传送至专用工作站进行后处理。

1.3 图像处理及分析

1.3.1 图像后处理方法：CTA后处理，原始数据传输到PORTAL工作站，进行重建，重建方式包括：容积重现法(VRT)、应用最大密度投影法(MIP)、表面阴影显示法(SSD)、曲面重建等(CPR)。DSA后处理，MIP、SSD及VR等重建技术，通过多方位，多角度观察，获取全脑血管及病灶最佳图像。

1.3.2 CTA、DSA图像分析及统计学处理：由主治医师和副主任医师各1名对CTA和DSA诊断报告的动脉瘤检出个数进行计数。重新观察、分析图像，包括动脉瘤部位、数目、形态、瘤颈显示程度、瘤体大小及病灶与周围血管关系。以DSA检出动脉瘤为标准，对CTA和DSA所检出动脉瘤的数目、部位和大小对检出率等差异进行X2检验，设P＜0.05具有统计学意义，统计工作由SPSS13.0软件完成。

2 结 果

2.1 CTA、DSA检查结果 按诊断报告190例中，DSA检出动脉瘤190例，228个。相应CTA检出动脉瘤172例，210个，显示动脉瘤大小、形态及周围血管关系与DSA一致。190例患中DSA检查3例、3个动脉瘤，首次检查结果阴性，CTA诊断发现后，10天后复查DSA显示动脉瘤，并手术证实。CTA漏诊动脉瘤18例，18个。本组病例检出动脉瘤最大者23×28mm，最小者1×2mm。

2.2 脑动脉瘤漏诊情况

2.2.1 去骨技术过程中，近颅底的动脉瘤未显示8例(图3-6)。

2.2.2 医生重建和观察方法欠缺，漏诊6例表现不典型的动脉瘤(图7-9)。

2.2.3 动脉瘤本身综合因素，4例(图10-12)。

3 讨 论

DSA诊断脑动脉瘤一直被认为是可靠程度最高的影像技术，一直作为诊断脑动脉瘤的金标准，但其价格过于昂贵、操作复杂、准备周期长，相对于CTA检查来说，创伤性较大，并且DSA也不是完全准确，本组有3例第一次DSA检查未发现动脉瘤，CTA检查检出动脉瘤后，第二次DSA发现并手术证实，根据医学信息统计数据，DSA假阳性率约为5～10%。其主要原因是DSA投照角度小，对较小的动脉瘤观察难度较大，并且很难完全排除其它血管的干扰。

256层螺旋CT扫描速度高达0.5s/r，5～8s左右完成增强扫描，即使躁动、配合不佳患者，也可进行检查，能满足突发性急诊旳需要；CTA是利用周围血管团注对比剂在颅内动脉对比剂充盈高峰期进行快速容积扫描，获得的数据进行后处理以此显示颅内血管形态的方法。该技术安全、无创、廉价、易操作、可重复操作、辐射量低、扫描速度快，各向同性、容积扫描、图像质量好，可采用多种方法重建。成像清晰、自然，血管平滑，为无创检查方法，对于脑血管影像小，很少加重血管痉挛，检查中不易造成血管瘤破裂，对于操作者旳放射性损伤小[4]，尤其适用病重患者旳检查。但CTA也有一定旳局限性：扫描延迟时间有时难以掌握，而且静脉血管旳干扰也会对图像有一定旳影响；对部分动脉血管硬化、靠近颅底旳动脉瘤显示效果欠理想；虽然256排CTA对于脑动脉瘤的诊断准确率已经很高，但毕竟图像仍然是通过断层图像重建而成，并非直接扫描成像，后处理过程中对于参数的选择、设置会对图像的质量造成一定的影响，不同操作者所重建出的图像也不完全一致[5]，对血流方向和优势供血等情况显示能力不如DSA，对少部分细小动脉瘤难以显示。本组病例应用256层螺旋CT行CTA检查，较DSA有明显旳简便、快捷、安全、无创伤及费用低等优势，尤其是脑CTA通过一次检查即可实现脑出血、脑动脉瘤、脑血管狭窄、脑梗塞、脑血管畸形及脑肿瘤等多种病变旳同时扫描，实现脑部病变旳“一站式”扫描[6，7]。190例动脉瘤患者中，CTA检查由于机器、重建软件原因漏诊8例8个，诊断所有动脉瘤旳敏感性96%、特异性95～100%和准确性分别为95%，在统计学结果与DSA有所不同，但两者之间差异没有统计学意义(p＞0.05)。

本组CTA误诊漏诊的原因：(1)CTA重建技术的限制，在重建图像中，对有动脉硬化血管部分显示有影响，特别对颅底骨结构周围的血管显示较差，而且在进行骨质与血管影像分割的过程中，易导致信息丢失或图像扭曲，血管显示不完整或范围受限，从而导致动脉瘤特别是小动脉瘤漏诊，本组中由于该原因漏诊8例8个动脉瘤，其中颈内动脉C1-4段有6例漏诊病例，大脑动脉、椎动脉各1例。本组中近颅底动脉瘤的显示率明显低于大脑中动脉、大脑前动脉等远离颅骨等高密度结构干扰的动脉瘤。(2)医师的操作及诊断习惯，重建技术不够熟练度和解剖结构的认识不足。在重建过程中，或多或少存在像素的丢失，对部分宽基底病变及显示外周小血管不理想，发生在这些部位的动脉瘤容易漏诊，本组2例因此漏诊，1例较大病变在提取血管时当作周围组织被切割，每一个患者的血管生理和血流状态不同，注射造影剂后的延迟时间不同，延迟时间过早，动脉瘤未充盈而不能显影，延迟时间过晚，静脉显影造成干扰。(3)动脉瘤的形态、大小、数目及周围病变的影响。有学者认为血管痉挛或动脉瘤颈狭小至瘤体充盈不全可能是CTA漏诊的一个原因[8]。本组6例第一次CTA未检出动脉瘤，10天后复查CTA显示为左侧后交通起始部动脉瘤，手术证实；本组只有1例1×2mm动脉瘤由于瘤体较小原因漏诊；对多发性动脉瘤，漏诊原因可能是发现单发动脉瘤后忽略了对多发未破裂动脉瘤的观察或两个动脉瘤、紧邻大的动脉瘤影响了对小动脉瘤的观察，本组2例多发性动脉瘤漏诊其中一个；1例为动静脉畸形患者，由于病变血管影响动脉瘤显示。另外本组中假阳性7例9个，均发生确诊动脉瘤病例中，5个将扭曲的额动脉起始部误诊为动脉瘤；4个将变异血管的起始部呈漏斗状扩张(即动脉圆锥)误诊为动脉瘤。

针对以上漏诊原因分析，应该强调：(1)准确选用扫描参数，严格掌握扫描时间，对患者心功能不同，适当调节延迟时间，最大限度减少静脉污染，利于动脉瘤特别是小动脉瘤的充盈。(2)建议诊断医师仔细、耐心行CTA图像后处理，进行血管与骨结构分割时注意保护邻近的血管壁，通过三维立体的旋转，多角度地了解动脉瘤的形态特点，必要时请操作经验丰富旳医生一起完成，后处理技术以VR、MIP技术为主，MPR等技术为辅，对血管与骨结构不易分割者，可不予分割，避免剪切病变组织。诊断时仔细观察原始图像及重建图像，特别是颅底骨质周围血管病变原始图像尤为重要，本组4例漏诊病例回顾原始图像及相关重建图像，显示动脉。(3)对首次CTA检查阴性而又高度怀疑患动脉瘤者，建议病情稳定后复查，以降低因血管痉挛、动脉瘤破裂及血肿压迫造成的漏诊。

256层螺旋CTA与DSA相比，无论从敏感性、使用价格和操作的难易程度上，都具有明显的优势，所以在动脉瘤筛查、术后复查上得到了广泛的认可。实际工作中，使用256层螺旋CT机行CTA检查，只要准确选用扫描参数，严格掌握扫描时间；后处理工作人员熟悉软件使用，细心完成重建工作，能得到DSA基本一致旳图像，诊断上结合各种重建图像及原始图像；对每条血管都要认真观察，避免主观因素旳漏诊，进一步提高CTA诊断率，满足临床需要，尽量减少患者不必要旳DSA检查，减少患者费用及再次出血旳风险。256层CTA可代替DSA作为诊断动脉瘤旳首选检查方法，并能清晰显示动脉瘤旳大小、位置、形态，瘤体、瘤颈旳指向，瘤体、瘤颈与相连血管旳关系，载瘤动脉与颅骨旳关系，从而指导临床制定相应旳手术、治疗方案；而且CTA造影不受金属夹影响，方便介入术后患者复查。

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(本文编辑: 汪兵)

The Value of 256-Slice Spiral CT Angiography in the Diagnosis of Cerebral Aneurysm and Compared with DSA

XU Wen, ZHENG Xiao-lin, et al． Radiological Department, Dongguan People's Hospital, Dongguan City, Guangdong Province, 523000

Objective To evaluate the value of 256-slice spiral CT angiography in the diagnosis of cerebral aneurysm by compared with DSA． Methods 190cases image data of CTA and DSA were retrospectively analyzed． Statistic test were done to compare the detecting rate of both ways in cerebral a aneurysm． And the reason of CTA leaking cerebral aneurysm would be analyzed． Results 190cases and 228lesions were diagnosed as cerebral aneurysm by DSA． 172cases and 210lesions were diagnosed as aneurysm by CTA． Compared with DSA, detecting rate of CTA was 92%． There was no statistical difference between CTA and DSA in detecting cerebral aneurysm（p＞0．05）． The reason of CTA leaking cerebral aneurysm were exclusing bone meanwhile removing aneurysm near bone, defects of subjective and reconstructing ways, self-causation of aneurysm． Conclusions CTA of 256-slice spiral CT was a value way in the diagnosis of cerebral aneurysm． Understanding causes of CTA leaking and improving could increase the detecting rate of cerebral aneurysm．

256-Slice Spiral CT; DSA; CTA; Cerebral Aneurysm; Annlysing and Diagnosing

R445.3；R543.5

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.29

2014-04-28

徐文