胸腔镜下心脏外科手术并发症的分析及预防

陈现杰 张建卿 王国峰 刘洋

作者单位：450016 河南省，郑州市第七人民医院郑州心血管病医院心外科

胸腔镜下心脏外科手术并发症的分析及预防

陈现杰 张建卿 王国峰 刘洋

作者单位：450016 河南省，郑州市第七人民医院郑州心血管病医院心外科

目的分析胸腔镜心脏手术围手术期的并发症及意外情况。方法采用经股动、静脉插管，体外循环下全电视胸腔镜心脏手术对心脏病患者进行治疗，对治疗过程中出现的意外情况及并发症进行详细记录、观察、分析，并讨论相应预防及处理措施。结果105例患者中出现了以下并发症：低氧高碳酸血症2例，周围体外循环泵压高、灌注流量不足2例，升主动脉夹层1例，主动脉出血1例，乳内动静脉损伤1例，血气胸2例，股动脉狭窄2例，股神经卡压、损伤1例。经术中相应补救措施、术后妥善治疗后并发症得以缓解或痊愈，均得到了有效控制。结论经股动、静脉插管，体外循环下全电视胸腔镜心脏手术是安全有效的，其术中、术后可能出现的并发症及意外情况是完全可防可治的。

股动静脉体外循环； 胸腔镜； 心脏手术； 并发症

随着心脏外科技术、体外循环技术及低温心肌保护技术的不断进步，微创心脏外科手术逐渐形成一个新的领域，因其具有损伤小、术后恢复快、切口瘢痕小等优点，得到了迅速发展。电视胸腔镜辅助的外科手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是微创心脏外科的重要内容[1,2]，目前VATS下心脏外科技术已用于大部分心脏外科手术。我院于2011年3月至2013年5月完成经股动、静脉插管，体外循环下全电视胸腔镜心脏手术105例，包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术等。现对术中术后所发生的意外情况及并发症进行总结、分析，为以后手术提供经验，避免再次发生同样并发症，提高手术质量，减轻患者痛苦及经济负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2011年3月至2013年5月105例在我院行胸腔镜心脏手术的患者，年龄8～60岁，男性63例，女性42例，其中先天性房间隔缺损40例、先天性室间隔缺损35例、二尖瓣狭窄并关闭不全10例、主动脉瓣脱垂5例、主动脉瓣关闭不全15例。先心病患者术前心脏杂音体征明确，心脏彩超显示不合并其他畸形；瓣膜病患者术前临床症状体征明确，彩超显示为单瓣膜病变，实验室检查排除炎症活动期。所有患者术前均经过胸部CT或X线检查排除胸膜粘连等胸腔镜手术禁忌证，经彩超明确下肢股动脉静脉通畅、无畸形，适宜股动静脉插管体外循环，并由患者本人或委托人同意行胸腔镜下手术并签字。

1.2 手术方法 采用经股动、静脉插管，体外循环下全电视胸腔镜心脏手术对符合手术标准患者进行相应手术治疗，对治疗过程中出现的意外情况及并发症进行详细记录、观察，并总结相应预防及处理措施。

1.3 技术操作 对所有患者进行静脉复合麻醉，置入双腔气管内插管，自股动静脉建立体外循环，经右侧腋下第3肋间打孔置入上腔静脉阻断带、主动脉阻断钳、冷灌针及专用操作器械；右侧胸骨旁第3肋间置入手术专用操作器械（主动脉瓣置换时行右侧胸骨旁第2、3肋间纵切口，二尖瓣置换时第4肋间行横切口），右侧乳头下第5肋间打孔建立胸腔镜通道，全胸腔镜下行房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术和主动脉瓣置换术，手术结束后经胸腔镜孔放置胸腔闭式引流管。

2 结果

105例患者术中出现以下并发症：①低氧高碳酸血症2例，经改用正常通气，体外循环后继续采用小潮气量、高频通气等措施后恢复正常。②周围体外循环泵压高，灌注流量不足2例，经提高灌注压或改用大号内径的管道后缓解。③升主动脉夹层1例，术中及时中转开放手术，修补主动脉内膜破口，严密缝合主动脉后缓解。术后并发症：①主动脉出血1例，乳内动静脉损伤1例，血气胸2例，此三种情况经及时二次胸腔镜进胸探查，找到出血点，及时缝合结扎后好转。②股动脉狭窄2例，术后发现下肢足背动脉搏动不佳，彩超显示股动脉手术处狭窄，及时行股动脉局部补片加宽后缓解。③股神经卡压、损伤1例，术后出现下肢麻木、疼痛，并逐渐出现肌肉萎缩、肌力下降等，及时给予神经营养药、理疗、功能锻炼等康复治疗，效果不佳转行股神经血管探查松解术，术后临床症状消失。105例患者经术中相应补救措施、术后妥善治疗后并发症均得以痊愈或缓解，术后随访3个月，未见明显严重不良后果。

3 讨论

VATS在20世纪90年代初开始运用于心脏外科领域，被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域又一次重大的技术革命。在当今微创心脏外科时代，胸腔镜心脏外科是微创主力军[3]。Chang等[4]于1996年完成了首例VATS心内直视手术；Carpentier等[5]和Chitwood等[6]分别完成了首例二尖瓣成形手术和置换手术。VATS冠状动脉旁路手术包括非体外循环下和体外循环下两类，分别于1994年[7]、1996年[8]完成，目前胸腔镜可行心外科大部分手术。胸腔镜心脏手术作为一种新兴的微创心脏手术方式，其顺利实施必须具备以下几个条件：①包括胸腔镜在内的各种器械准备；②胸腔镜下建立体外循环；③特有的心肌保护方式；④胸腔镜二维图像下熟练的操作技术。随着胸腔镜心脏手术方式及切口入路的改变，随之而来的是传统手术并发症以外的新的并发症。作者总结近几年手术过程中曾出现过的并发症并加以分析认为，手术过程中、手术后出现的并发症及以外情况是完全可防可治的。

在电视胸腔镜下行心脏手术，采用双腔气管内插管左肺单肺通气、单腔气管内插管低潮气量、高频率或高频通气，以使右肺萎陷，不影响手术操作，可能出现低氧高碳酸血症[9]。术中手术团队密切监测动脉血气，必要时暂停手术操作，改用正常通气，体外循环后继续采用小潮气量、高频通气，常规加用呼气末正压 2～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）等措施，防止肺渗出增多及肺不张出现，很好纠正了低氧高碳酸血症。

胸腔镜心脏手术过程中需建立孔式入路体外循环[10,11]。股动、静脉插管建立体外循环技术可应用于电视胸腔镜心脏手术和某些有适应证的心脏手术患者，其风险小、安全、简便、省时[12]。经股动、静脉双极插管建立，需经腹股沟切口，切口尽量靠近腹股沟韧带，此处分支少，分离、解剖股动静脉容易，股动、静脉横切口容易损伤股动静脉，缝合技术要求高，术后狭窄率高，特别是低体重患者。作者采用5/0滑线荷包缝合后穿刺插管的方法较好，避免了以上不足。针对小体重患者作者采用股动脉局部补片加宽的方法，完全避免了术后股动脉狭窄。体外循环过程中因经股动静脉插管出现了泵压高灌注流量不足。针对此类情况，作者采用包括：选用管壁薄内径粗的动脉灌流管；调整股动脉插管位置，深插或略拔出股动脉插管；加大体外循环降温，延迟复温时间；做好扩大切口准备，必要时再插一供血管等措施，可提高灌注流量，满足手术需要。

术前游离股动脉、股静脉，游离时尽量于股血管鞘内操作，避免拉钩等器械长时间压迫股动脉外侧的股神经，插管时轻柔操作，遇有阻力后缓慢旋转插管，变换插管方向，术后关闭股血管鞘时彻底止血，防止局部血肿形成压迫血管、神经，缝针及电刀操作避免伤及股动脉外侧的股神经，或缝合周围组织过紧卡压股神经。

行心内操作前与传统手术一样，需行心肌灌注、主动脉阻断，一般有两种途径：①经股动脉将特制的插管插到升主动脉，可同时完成主动脉的阻断和心肌的灌注。②经胸壁切口完成阻断和灌注[13,14]。经胸切口灌注时需在主动脉根部置入冷灌针，冷灌针置入不当可造成医源性升主动脉夹层、主动脉大出血，严重时需行升主动脉置换或致不可挽回的后果。针对此类情况，治疗团队采用4/0滑线主动脉根部双荷包缝合，主动脉灌注针垂直主动脉壁进针，避免了上述并发症的再次出现。

术中心内操作与传统手术不同的是，术者应用专用器械，在二维显示屏幕指引下行心内切开、缝合、瓣膜置换等。其安全性前提是术者需具有熟练的二维腔镜下操作技术及清晰的操作视野、精良的成像设备等。术后出现血气胸往往与术前胸壁切口损伤胸壁静脉、术中操作损伤肺组织有关。针对此种情况，手术团队经侧胸壁无血管区先打一孔，进镜，在腔镜监测下认准肺组织、胸壁静脉特别是右侧乳内动静脉，然后打胸前操作孔，术后关胸前在腔镜下对术野、切口进行彻底止血，可完全避免术后血气胸出现。

胸腔镜心脏外科手术具有皮肤切口小、不需切断肌肉、可以分离肋间肌肉进胸、不用开胸器、无骨骼损伤、创伤轻、符合美容要求、术后疼痛轻、术后恢复时间短[15]等优点，因而越来越多的患者选择此类手术。随着胸腔镜外科的发展及全国各地胸腔镜基地的逐渐建立，胸腔镜操作技术逐渐走向成熟，VATS心脏手术过程中可能出现的意外及并发症术中术后是完全可以预料及防治的。胸腔镜心脏手术逐渐成为心脏手术的主流手术方式，逐渐被广大心脏病患者所接受。

［1］Loborde F，Noirhomme P，Karam J，et al.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children.J Thorac Cardiovasc Surg，1993，105：278-280.

［2］王文林，蔡开灿，钟世镇，等.心脏手术切口的评价.中国局解手术学杂志，2000，9：357-359.

［3］张建卿，李洪强，崔聪，等.7例心脏畸形合并胸廓畸形的电视胸腔镜一期手术治疗.中国心血管病研究，2011，9：733-735.

［4］ Chang CH，Lin PJ，Chu JJ，et al.Video-assisted cardiac surgery in closure of atrial septal defect.Ann Thorac Surg，1996，62：697-701．

［5］Carpentier A，Loulmet D，Le Bret E，et al．First heart operation（mitral vavuloplasty） under videosurgery through a minithoracotomfy．CR Acad Sci，1996，319：219-223．

［6］Chitwood WR，Elbeery JR，Chapman WH，et al．Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery：the“micro-mitral”operation．J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113：413-414．

［7］Bebetri F，Mariani MA，Sani G，et al．Video-assisted minimally invasive coronara operations without cardiopulmonary bypass：a multicenter study．J Cardiovasc Surg，1996，112：1478-1484．

［8］Stwvens JH，Burdon TA，Peters WS，et al．Port-access coronary artery bypass grafting：a proposed surgical method．J Cardiovasc Surg，1996，111：567-573．

［9］刘振玉，方向明．电视胸腔镜心脏手术术后并发症的防治体会．中国胸心血管外科临床杂志，2006，13：367．

［10］张建卿，王会娜，王连才，等．孔式入路体外循环的概念及辨析（一）．中国心血管病研究，2013，11：161-164．

［11］张建卿，王会娜，王连才，等．孔式入路体外循环的概念及辨析（二）．中国心血管病研究，2013，11：165-167．

［12］陈海生，程云阁，谢翠贤，等．经股动、静脉插管建立体外循环行电视胸腔镜与心内直视手术138例．中国胸心血管外科临床杂志，2005，12：361-362．

［13］王文林，孙雷，曾伟生，等．小切口心脏手术中体外循环的建立方法．体外循环，2001，3：126-128．

［14］蔡开灿，王武军．电视胸腔镜辅助的心脏外科手术现状．实用医学杂志，2005，21：1004-1005．

［15］程云阁，俞世强，康云帆，等．电视胸腔镜心脏手术58例总结．中国内镜杂志，2003，9：45-46．

Analysis and prevention of complications in thoracoscopic cardiac surgery

CHEN Xian-jie，ZHANG Jian-qing，WANG Guo-feng，et al.Department of Cardiac Surgery，the Seventh
People′s Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou Cardiovascular Hospital，Zhengzhou 450016，China

ObjectiveTo discuss and analyze the perioperative complications and accidents in our thoracoscopic cardiac surgery．MethodsRecording，observing and analyzing the perioperative complications and acci－dents in the therapeutic process of thoracoscopic cardiac operation with femoral artery and vein bypass，and discussing the appropriate prevention and treatment measures.ResultsThe perioperative complications and accidents in 105 patients including 2 patients with hypoxia and hypercapnia，2 patients with high pressure of cardiopulmonary bypass and insufficient flow perfusion，1 patient with ascending aortic dissection，1 patient with aortic bleeding，1 patient with internal mammary artery and vein injury，2 patients with hemopneumothorax，2 patients with femoral artery stenosis，1 patient with femoral nerve injury.ConclusionThoracoscopic cardiac operation with femoral artery and vein bypass is safe and effective，the perioperative complications and accidents are completely preventable and curable.

Femoral artery and vein bypass； VATS； Cardiac operation； Complication

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．016

R654.2

B

1672-5301(2014)01-0050－04

2013-09-09）