遗传性血管性水肿的急诊处理

胡军利 田英平 石汉文 豆市英

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.027

作者单位：050000石家庄，河北医科大学第二医院急诊科

通信作者：胡军利，Email：hujunl-wsb@163.com

遗传性血管性水肿（hereditary angioedema，HAE）是临床较罕见疾病，急性发作在短时间内可致喉头水肿，进而危及生命，其处理不同于过敏等常见原因所致气道梗阻，且糖皮质激素等常规药物治疗常难奏效。日益复杂广泛的急诊病谱对急诊医师的诊断和鉴别诊断提出了更高要求，甚至需紧急处理的喉头水肿，仍需鉴别病因，对因处理。下面就本院急诊科诊治的1例遗传性血管性水肿患者的诊治过程及参考相关文献报道如下。

1一般资料

患者女性，32岁，主因反复多部位水肿9年，下颌部肿胀7 h来诊。患者自9年前上肢受挤压后出现局部肿胀，未处理第二日自行缓解。后反复出现身体局限水肿，发生部位不一，多在手足、颜面，不伴痛痒感，常1～2 d后自行好转。发作间歇期无任何不适，发作间隔不定，短则2个月，长则约2年，近期发作相对频繁。7 h前患者无明确诱因出现咽部及下颌部肿胀，且渐进加重，伴吞咽不适，无咽痛，无呼吸困难。本次发病后患者无发热、无恶心呕吐等。既往 6年前患者及其母亲、胞弟等三人曾在北京协和医院变态反应科检查血C1脂酶抑制因子水平，并确诊为遗传性血管性水肿。但患者一直未正规服药治疗，否认其他病史。家族3代24人（其中第2代7人，第3代15人）中有共8人患此病，分别是患者及其外祖父、母亲、舅舅、2个姨妈、同胞弟及表弟，其中其外祖父和其一姨妈分别于53岁和44岁时死于突发喉水肿窒息。入院查体：体温36.2℃，脉搏112次/min， 呼吸23次/min，血压106/72 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），神情，自主体位，表情焦虑，颈部稍肿胀，皮肤颜色正常，咽充血，悬雍垂明显水肿，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率112次/min，心律规整，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。入院查血常规示WBC 5.9×109 L-1，NE 90.8%，Hb 127g/L，  PLT 262×109 L-1，血气分析：pH 7.45，PCO₂ 32.2 mmHg， PO₂  83.3 mmHg  HCO3 - 22 mmol/L，肝肾功能、电解质各项均未见异常。颈部CT示：双侧会厌皱襞肿胀明显，右侧为著。根据患者临床表现、既往病史、家族史等，入院诊断为遗传性血管性水肿。入院后开始给予甲泼尼龙琥珀酸钠静滴、布地奈德雾化吸入及抗炎、利尿、抗组胺药应用等，效果不佳，后调整治疗，加达那唑200 mg，每日3次口服，6-氨基己酸8 g静滴2 h后局部肿胀明显消退，共留观2 d出院。出院后患者一直口服达那唑治疗，3个月内逐渐减量至隔日200 mg维持，随诊6个月余无水肿发生。

2讨论

遗传性血管性水肿 （HAE）是一种罕见的常染色体显性遗传病，发病率约1∶50000。发病机制为编码C1酯酶抑制物（C1INH）的基因突变， 导致血浆C1INH含量降低（Ⅰ型，普通型）或功能缺乏（Ⅱ型，变异性）^[1]。C1INH是血浆中一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，是血浆中补体、纤溶、凝血和激肽形成几大系统的重要调节因子。C1INH抑制前激肽释放酶和激肽释放酶活性，从而抑制缓激肽的生成，后者具有极强的舒血管功能。血浆C1INH缺乏可导致缓激肽生成增加，毛细血管扩张，血管内容物渗出，临床上表现为血管性水肿。HAE水肿多累及颜面（嘴唇、眼、耳等）、四肢和生殖器，呈发作性、局限性、自限性、非可凹性， 不痛、不痒。当水肿累及或仅涉及胃肠道及腹腔黏膜时， 临床可表现为腹痛，腹水形成。当水肿出现于呼吸系统，如鼻腔、喉部等，可引起上呼吸道阻塞，呼吸困难，甚至窒息死亡。HAE病死率达30%，多死于上呼吸道阻塞窒息且未得到正确诊断及治疗者。该患者家族中在未明确诊断前有2例发生喉头水肿，按常规处理无效，均死于窒息。HAE急性发作常有诱因，多数与局部损伤、皮肤刺激、肢体活动过多、情绪波动、月经期及应用ACEI类药物等有关。本例中其家族多位患者首次发病前有受轻微外伤诱因，而该患者多次发作均无明确诱因。C1INH含量和/或功能异常是诊断该病的关键，阳性家族史可支持诊断， 但部分患者家族史不明确。国内多数医院不能检测C1INH质量浓度，对临床怀疑HAE者，可检测血补体C4质量浓度，C4质量浓度下降高度提示诊断成立。有研究表明C4与C1INH数值存在明显相关性，两者诊断HAE的一致性达85%^[2]。任华丽和张宏誉等^[3]分析研究了我国133例HAE患者，仅有3例诊断Ⅱ型，有8例无家族史，有1例C4质量浓度始终无降低。HAE一般对抗组胺药、糖皮质激素和肾上腺素治疗效果不佳或无效。国际上治疗HAE的策略包括长期预防治疗，短期预防治疗和急性期治疗。长期预防治疗包括合成蛋白同化弱雄激素类药物和抗纤溶药物，后者对儿童可作为首选治疗。目前国内HAE的治疗主要是口服达那唑等合成弱雄激素类药物进行长期预防性治疗。达那唑通过提高血C1INH及补体C4质量浓度预防HAE患者水肿发作，效果肯定。但相当一部分患者由于对疾病认识不足或担心药物副作用（尤其是女性患者）未服药。该例患者的母亲自6年前确诊HAE后一直服用达那唑，未再有水肿发生，而患者本人因担心药物不良反应未坚持服药，出现喉水肿表现。抗纤溶药物常用6-氨基己酸口服或静脉滴注，一般每日不超过8 g，其治疗具体机制不明。急性期治疗国际上主要是应用C1-INH浓缩剂及缓激肽酶抑制剂、缓激肽受体拮抗剂等^[4]，目前国内仍缺乏有效的急性期治疗药物，临床常给予抗组胺药及糖皮质激素等^[3，5]，总体疗效常不能令人满意。报道显示新鲜血浆输入可快速补充C1INH，起到快速缓解作用^[6]。应用达那唑及抗纤溶药物需48 h方能起效，均不能快速缓解症状^[4]。但本例患者予口服达那唑同时输注抗纤溶药后较快显效，并未予新鲜血浆输入。同样的治疗方案亦有效控制了患者胞弟的水肿急性发作。这提示抗纤溶药物大量静脉应用能较快发挥作用，可用于急性期治疗，与一般观点不同，分析可能与给药方法、剂量及联合用药等有关。抗纤溶药物在HAE急性期的应用效果仍需进一步探讨。

HAE患者的主要死因是喉头水肿窒息。喉头水肿是急诊科常见急症，无论什么原因，一旦出现气道梗阻，就有窒息死亡危险，因此及时建立人工气道是挽救生命的关键。喉头水肿通常气管插管困难，气管切开最常用，在困难或紧急时行环甲膜穿刺术能在最短时间内解决通气，为进一步抢救赢得时间^[7-8]。在稳定生命体征基础上，应进一步明确喉头水肿病因，对因治疗，减少误治，可加快患者康复。不明原因的喉头水肿，尤其是常规治疗无效者，应想到HAE可能性，补体C4降低者可按HAE试验性治疗。

参考文献

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[2]任华丽，张宏誉. 遗传性血管性水肿患者C1INH和C4测定结果[J].临床检验杂志，2005，23（3）：216-217.

[3]任华丽，张宏誉.133例遗传性血管性水肿患者的临床分析[J].中华医学杂志，2007，87（39）：2772-2776.

[4]Giavina-Bianchi P， Fran a AT， Grumach AS，et al. Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of hereditary angioedema[J].Clinics （Sao Paulo）， 2011，66（9）：1627-1336.

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[6]汤蕊，张宏誉，甘佳.新鲜冰冻血浆治疗遗传性血管性水肿一例[J].中华内科杂志，2010，49（2）：98.

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（收稿日期：2014-04-04）

（本文编辑：何小军）

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