在急性ST段抬高型心肌梗死中建立多学科协作护理路径的效果

冯燕 陈水红 程海峰 王丽竹 朱国忠 王猛 陈文超 段群军

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.025

基金项目：2013年浙江省卫生厅项目（2013KYA086）

作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院心血管介入中心（冯燕、、朱国忠、王猛）、心脏大血管外科（程海峰、陈文超、段群军）、急诊科（陈水红、王丽竹）

通信作者：程海峰，Email：fengyoo@126.com

急性心肌梗死的治疗关键是迅速使闭塞的梗死相关冠脉再通，急诊经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）是其主要救治措施^[1-2]，但其疗效受多种因素的综合影响，其中一个很重要的因素就是患者“就诊至首次PCI的时间（door-to-balloon time， DTB）”。ACC和AHA的指南推荐应将DTB时间控制在90 min内^[3]。2008年DTB联盟推荐DTB时间在90 min内的比例不小于75%^[4]。浙江大学医学院附属第二医院于2012年7月建立起由急诊科、心血管介入中心、心内科医护人员等组成的多学科协作组，对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者制定了多学科协作护理路径，并持续质量改进，使DTB时间明显缩短，取得较好效果。

1资料与方法

1.1一般资料

为了能较好地比较、分析建立多学科协作护理路径前后的差异，笔者特将2012年1月至6月底（0.5年）未采用多学科协作护理路径的71例STEMI患者设为对照的A组;2012年7月至2013年12月底（1.5年），采用多学科协作护理路径的STEMI患者197例设为B组。A组为0.5年的患者，B组为1.5年的患者，两组除了例数差别较大外，其余基本情况无差别，见表1。

1.2建立STEMI患者多学科协作护理路径的方法

1.2.1组建多学科协作护理救治团队组建多学科协作护理救治团队，成员由急诊护士、急诊心内科医生、PCI医生、PCI护士、外勤护工组成。

1.2.2建立STEMI患者的多学科协作护理路径经过多学科协作组共同协调和讨论，制定了多学科协作护理路径，在每一个规定的路径中，设定了限定的时间、操作的方法和路径（表2）。可疑心梗患者一到急诊室，立即启动急性心梗多学科协作护理路径。

1.2.3设计制定持续质量改进跟踪表

为了能做到持续质量改进，根据制定的路径表，笔者专门设计了“DTB时间跟踪表”（表3）。通过质量跟踪表，搜集STEMI患者DTB时间的相关数据并定期分析，及时发现导致DTB时间各环节延迟的可能因素，进而提出持续质量改进的措施。

1.2.4观察指标

为了既能客观地反映建立多学科协作护理路径所能达到的效果，又能较好地获取客观的数据，笔者应用“DTB时间跟踪表”，选取了以下4个数据作为观察的指标：（1）STEMI患者术前院内等待时间（min），（2）PCI平均DTB时间（min），（3）DTB时间小于90 min比例，（4）平均住院日（d）。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0软件包处理。计数资料用例数及百分比表示;计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验方法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.14项观察指标的分析结果

通过对A、B两组4个观察指标的比较，B组均较A组有明显缩短，差异有显著统计学意义。表明STEMI患者采用多学科协作护理路径能较好地控制DTB在90 min内，具有较好的临床效果。见表4。

2.2根据“DTB时间跟踪表”对6项具体

时间的分析结果

根据“DTB时间跟踪表”上所执行的的各项时间，笔者统计了6项具体时间的分析结果，各项指标B组均较A组有明显缩短。见表5。

2.3根据“DTB时间跟踪表”持续质量改进

分季度统计情况

在采用多学科协作护理路径的B组，笔者实行了持续质量改进措施。笔者以3个月为一个季度进行设置将2012年7月所在季度设为第1季度，以此类推。按季度DTB跟踪表统计可以看到，在第1季度的实行中，各项质量指标均较A组有明显提高，在第2季度的持续质量的改进中，各项指标又得到了进一步的提高。在随后的几个季度中，质量指标基本与第2季度数据保持稳定。见表6。

3讨论

多学科协作是国际上近年来提出的重要医学模式，目的是使传统的个体式经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，由此推动全方位专业化、规范化诊治策略及合理化医疗资源整合配置，最终以质量控制系统来不断提高专业水平，并进一步推动多学科交叉发展^[5]。

STEMI患者在救治的过程中需要涉及多部门、多学科的相互协作，同时需要一整套科学合理的协作救治流程，才能保证DTB时间在90 min内。目前，国内许多医院由于多种原因，导致许多患者DTB时间超出期望值。因此，在较大的心脏中心建立和制定STEMI患者多学科协作护理路径就显得十分重要。这样就可以使临床各科室、各专业不再单独行事而紧密配合^[6]，促进不断改进，提高救治质量和效率。

分析比较这两组患者，可以看到自采用多学科协作护理路径以后，本院的DTB时间小于90 min的比例从20%上升到了76%。这表明笔者制定的多学科协作护理路径和持续质量改进跟踪表（DTB时间表）是有效的。这是因为笔者在制定路径时有针对性地对原有问题提出持续质量改进措施：

（1）在没有建立多学科协作护理路径前，仅按照每个医生和护士的习惯处理，容易导致患者诊断及决策时间延长。改进措施：制定专科治疗流程和路径，有效减少患者诊断及决策时间。

（2）改进前，可疑STEMI患者常因等候心电图医生导致诊断延迟，现改由急诊心内科医生完成心电图检查及诊断，缩短患者诊断时间。

（3）急症室专门配备急性心梗专用柜，备好谈话单、常用药物、流程图等避免因漏项而致的时间延误。

（4）过去，只有在患方同意手术后再呼叫介入手术医生及护士赶赴医院，容易导致等待手术时间延长。改进措施：一经诊断，不论患方是否同意，马上呼叫医护人员来院，有效缩短等待时间。

（5）住院手续办理不及时也是DTB时间延长的另一个重要原因。我院对可疑STEMI患者一律开通绿色通道，先手术后补办手续，有效缩短了患者等候时间。

（6）优先安排工人运送，提前准备好电梯，按指定的转运路线运送。

（7）通过定期对跟踪表的数据分析，进行持续质量改进。

在实际的操作中，笔者可以看到第1季度各项质量指标虽有明显提高，但随着持续质量改进的深入，第2季度的指标得到进一步的提升。到第3季度时，各项质量指标基本稳定。这主要是协作组成员对流程的熟悉、措施的改进及落实，达标率也就不断提高。目前，我院的DTB时间小于90 min达标率持续稳定在75%以上。

建立多学科协作护理路径，需要不同部门的精诚合作。更重要的是需定期组织小组成员召开会议，对相关统计数据进行分析，找出存在的问题，及时改进。何雪辉等^[7]研究表明，多学科之间的融洽合作、充分交流可以提高效率，降低DTB时间。

参考文献

[1]廖晓星.急性心肌梗塞再灌流方法的最佳选择 [J].中华急诊医学杂志，2005，14（8）：621-623.

[2]项美香，马宏，王建安. 提高急性冠脉综合征的认识与诊治 [J].中华急诊医学杂志，2012，21（7）：677-679.

[3]Levine GN， Bates ER， Blankenship JC， et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous coronary intervention： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions [J]. Circulation， 2011，124（23）：e574-e651.

[4]Krumholz HM，  Bradley EH， Nallamothu BK， et al. A campaign to improve the timeliness of primary percutaneous coronary intervention ： Door-to-Balloon： An Alliance for Quality  [J].  J Am Coll Cardial Intv， 2008，1（1）：97-104.

[5]孙吉花，于苏国，陈晓琳，等.多学科协作模式在医院感染预防控制中的应用及管理[J].中华医院感染学杂志，2010，20（17）：2639-2641.

[6]陈璐，陈湘玉.急性心肌梗死患者绿色通道护理路径的研究进展[J].护理研究，2009，23（8）：482-483.

[7]何雪辉，康利鸽，冯素敏，等.两种护理模式下救治急性心肌梗死效果对比研究[J].河北医药，2013，35（10）：1594-1695.

（收稿日期：2014-07-19）

（本文编辑：沈惠云）

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