佩戴角膜塑形镜及框架眼镜对青少年调节反应的影响

张霞飞 李肖春 吕志刚

我国是近视高发国家，青少年近视发生率高达50% ～70%，怎样防治近视是当前人们最关注的问题，关于近视的发病机制理论众多，但调节因素一直是研究的重点，有理论表明近视眼的调节反应低于正视眼［1］。近年来，佩戴角膜塑形镜已作为一种有效能延缓青少年近视的进展干预手段，其机制尚未完全阐明［2，3］。本研究用分光检影装置检测青少年近视眼患者佩戴角膜塑形镜及框架眼镜1 年后的调节反应，并比较两者的差异，旨在从调节角度探索角膜塑形镜延缓近视进展的机制［4，5］。

对象与方法

1.研究对象:随机抽取金华市中心医院眼科就诊的青少年近视患者76 例，年龄10 ～15 岁，屈光度-1.0D ～5.0D，散光＜1.0D，双眼无屈光参差，无其他眼部疾患，双眼矫正视力均在1.0 或以上，并予主导眼检查，选取主导眼均为右眼的患者。所有患者均行医学验光、角膜曲率及角膜地形图的检查，按照角膜接触镜验配程序进行试戴评估，根据检查结果、青少年近视患者的依从性及家长意愿分为两组，佩戴角膜塑形镜组34 例，佩戴单焦点框架眼镜组42 例，佩戴角膜塑形镜组佩戴后1 天、1 周复查，以后3 个月复查1 次，佩戴框架眼镜组3个月复查1 次，复查包括裸眼视力、矫正视力、屈光度、非接触眼压、角膜曲率、角膜地形图、裂隙灯，随访期间2 例佩戴角膜塑形镜患者因角膜损伤中断佩戴，共74 例完成该研究，两组完成该测量的受试者年龄及屈光度无统计学差异(表1)。

表1 两组一般情况

2.方法:(1)操作方法:分光检验装置在原有的基础上进行改良，左右眼各设置独立的镜片盒，两个镜片盒固定在有刻度的托架上，根据患者的瞳距可调整两注视孔中心点的距离［4，5］。(2)检查方法:用Topcon8100 电脑验光仪结合检影、主觉验光确定初次屈光度及1 年后框架眼镜组屈光度，佩戴角膜塑形镜组脱镜后的残余屈光度。初次调节测定:所有患者镜片矫正至最佳视力。令受检者下颌固定在托架上，左右眼前置分光镜片，调整镜片盒使之紧贴眼镜平面或眼平面，离双眼角膜顶点40cm 处置视标，视标为Snellen 视力表0.5 视力行的视标E，照度为200LUX，环境照明为10LUX(DT-1301光度计测量)。嘱受检患儿通过半反半透镜双眼同时注视该视标并保持清晰，检查者在右侧检影，令检影镜光源照射到半反半透镜上，前后移动找到中和点，重复测量两次，取平均值。同法测定视标距离角膜平面20cm 的调节距离。1 年后，保持相同的照度及环境照明，框架眼镜组足矫、角膜塑形镜组镜片矫正残余屈光度，同法测定距角膜顶点40cm、20cm 的调节距离。以上操作均由同一人完成。(3)计算公式:矫正眼镜如能戴在眼的物侧主点位置，则戴镜后看一定距离目标物所用的调节力和正视眼完全相同，但实际上眼镜总是戴在眼前，故看一定距离目标时，眼所用调节力就和正视眼看同一距离目标所用调节力不等，我们用下列公式将调节刺激和调节反应矫正至眼主点:有效调节刺激=1/S(1 ～2dF);眼主点调节反应=1/L(1 ～2dF)调节滞后= 有效调节刺激- 眼主点调节反应，S=角膜顶点到视标的距离(m)，d =眼镜平面到角膜顶点的距离(0.013m)，F=镜片等效球镜度，L =实际所测得的眼镜平面调节距离+眼镜平面到角膜顶点的距离(m)。

3.统计学方法:所以数据SPSS 18.0 统计软件进行处理，数据以均数±标准差(±s)表示，同组初次后1 年后的调节反应调节滞后对比采用配对t 检验，两组之间调节反应、调节滞后差异采用独立样本t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 年后佩戴角膜塑形镜组平均等效球镜度为-2.76 ±1.44(D)，与1 年前比较，无统计学差异(t =0.828，P ＞0.05)，框架眼镜组1 年后平均等效球镜度为-3.37 ±1.32(D)，与1 年前相比差异有统计学意义(t=8.598，P ＜0.01)。

初次检查两组调节反应调节滞后无统计学差异(P ＞0.05)，详见表2。1 年后佩戴角膜塑形镜组调节滞后致与初次测定无统计学差异(t =1.698，P ＞0.05)，佩戴框架眼镜组调节滞后与1 年前相比增大，差异有统计学意义(t =9.014，P ＜0.05)，1 年后，两组相比，佩戴角膜塑形镜组调节反应大于佩戴框架眼镜组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，调节滞后佩戴角膜塑形镜组小于佩戴框架眼镜组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)(表3)。无论初次还是1 年后测定20cm 的调节滞后值明显大于40cm(P ＜0.05)，详见表2。

表2 初次测定两组调节反应和调节滞后比较(±s)

表2 初次测定两组调节反应和调节滞后比较(±s)

视标距离 角膜塑形镜组 框架眼镜组t P视标距离20cm有效调节刺激 4.65 ±0.19 4.62 ±0.17 0.608 0.545调节反应 3.99 ±0.22 3.96 ±0.19 0.613 0.542调节滞后 0.66 ±0.09 0.66 ±0.08 0.219 0.829视标距离40cm有效调节刺激 2.32 ±0.09 2.31 ±0.08 0.599 0.551调节反应 1.84 ±0.16 1.81 ±0.15 0.581 0.563调节滞后0.48 ±0.13 0.49 ±0.12 0.301 0.764

表3 1 年后两组调节反应与调节滞后比较(±s)

表3 1 年后两组调节反应与调节滞后比较(±s)

视标距离 角膜塑形镜组 框架眼镜组t P视标距离20cm有效调节刺激 4.64 ±0.19 4.56 ±0.17 1.948 0.055调节反应 3.96 ±0.21 3.71 ±0.21 4.849 0.000调节滞后 0.68 ±0.10 0.85 ±0.10 6.934 0.000视标距离40cm有效调节刺激 2.32 ±0.09 2.28 ±0.09 1.926 0.059调节反应 1.84 ±0.16 1.82 ±0.15 3.562 0.001调节滞后0.48 ±0.09 0.68 ±0.12 8.235 0.000

讨 论

调节滞后的测定:目前临床检查中常用的测量调节滞后的方法主要有:融像性交叉柱镜试验法(FCC法)、Nott 动态检影法、MEM 动态检影法，同一个体相同状态下调节滞后量可因测量方法不同而有差异，单眼调节滞后与双眼调节滞后存在差异，主导眼和非主导眼的调节反应也存在差异［6～8］。本研究采用分光检影装置测定调节反应，计算得出调节滞后量［5］。因在双眼开放大平面阅读状态下检影，测定的是自然阅读状态下的双眼调节反应，并取主导眼都是右眼的患者，测定结果更可具有实际说服力。

调节滞后与近视的关系:大量动物实验和临床研究均表明持续存在的视网膜离焦是重要的导致近视因素［9，10］。外界事物经过眼屈光系统在视网膜平面成像，如果焦点偏离视网膜平面即形成视网膜离焦。眼调节系统通过调节反应，改变屈光系统的屈光力，从而减少视网膜离焦。人眼通过改变晶状体的屈光力使近处的物体聚焦于视网膜上的能力称为调节，诱发个体产生调节的物体或视标为调节刺激，调节刺激的量为视标距离眼球距离的倒数，调节反应为个体对调节刺激所产生的实际调节量，调节反应通常比调节刺激低一些，调节反应低于调节刺激的屈光度的量即调节滞后，调节滞后的量越大，表明调节系统的准确性越低，调节滞后量的持续存在，导致视网膜远视性离焦，由于长时间的远视性离焦，造成眼轴延长，近视形成并进展。研究报道近视眼调节准确度下降，进展性近视调节误差大于稳定性近视，较近的工作距离造成更大的调节误差即调节滞后，与本研究一致［1，5，7，11］。

角膜塑形镜是一种以反向几何学设计的特殊类型硬性角膜接触镜，因其非手术性及应用不受年龄限制，近年来在近视矫治方面广泛应用，文献报道角膜塑形镜能有效防止近视的加深［2，3］。角膜塑形镜能有效降低周边视网膜的远视性离焦［12］。本研究发现，佩戴角膜塑形镜组的近视加深度和调节滞后值明显低于框架眼镜组，且近视的加深与调节滞后值的变化具有明显的相关性。视网膜离焦是既是调节反馈控制系统的刺激输入，又是调节反应输出的调控对象［13］。近视发展过程中出现的调节系统对视网膜离焦的感知和调控异常可能通过增加视网膜离焦而导致近视发生发展，长期的得不到矫正的视网膜离焦可影响调节系统的模糊敏感度，导致调节反应的输出和调控能力下降，调节滞后增大。角膜塑形镜降低了周边视网膜的远视性离焦，改善了视网膜的成像质量，从而提高调节系统的敏感度，调节滞后明显降低。相反佩戴框架眼镜虽矫正中心视力，但周边视网膜仍处于相对远视状态，视网膜成像质量低，从而导致调节系统敏感度下降，调节滞后增大，近视加深，与本研究一致。

综上所述，相对与框架眼镜，佩戴角膜塑形镜1年后屈光度稳定，调节反应明显较框架眼镜组灵敏，尤其以高调节需求时为甚，对角膜塑形镜延缓青少年近视这一观点从调节角度起到有力佐证，故只要严格掌握角膜塑形镜的佩戴适应证，其不失为一种有效的矫治及延缓青少年近视的手段。

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