患者术后实施视觉模拟疼痛评分其拒绝率影响因素的分析

高万露 汪小海

目前，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)因其可靠性及敏感度较高等优点被广泛用于临床上急慢性疼痛的评估［1，2］。但临床经验启示，术后疼痛评估时部分患者不能完成或拒绝应用VAS。据报道，由于VAS 较复杂和抽象，部分老年患者和儿童不能有效地完成［3，4］。本研究观察了324 例患者术后使用VAS 进行疼痛评分的情况，并对其拒绝率的影响因素进行了分析。

对象与方法

1.一般资料:对2013 年4 ～5 月在笔者医院普外科接受择期手术的患者进行研究，入选标准:年龄≥18 岁;麻醉方式为全身麻醉;ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级;无认知功能障碍;无视觉或听觉障碍;无精神病等。324 例患者纳入该研究中，平均年龄55.09 ±14.39 岁，其中男性202 例，女性122 例。

2.数据收集:手术前1 天向患者解释VAS 的使用方法，患者表示理解。术后患者回病房，待患者清醒、可以与麻醉医生正常交流后，使用VAS 进行疼痛评分，并记录患者评分时的心率、收缩压及舒张压。疼痛评分均在患者麻醉苏醒回病房后12h 内完成。

3.统计学方法:采用SPSS 17.0 进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差(±s)表示，定量资料比较采用成组t检验，定性资料比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

324 例患者中54 例拒绝完成VAS，其拒绝率约为16.7%。①拒绝VAS 的患者其年龄显著大于完成VAS 的患者，而将＜60 岁和≥60 岁的患者进行比较时，其VAS 拒绝率差异无统计学意义;②文化程度较低的患者VAS 拒绝率大于文化程度较高的患者;③非腹腔镜手术的患者VAS 拒绝率显著高于腹腔镜手术的患者;④肿瘤疾病的患者VAS 拒绝率显著高于非肿瘤疾病患者;⑤不同性别的患者VAS 拒绝率差异无统计学意义。完成VAS 评分与拒绝VAS 评分的患者相比，其基础收缩压、舒张压及心率的差异无统计学意义，但完成评分的患者其评分时的收缩压、舒张压及心率均显著低于拒绝评分的患者，差异有统计学意义，而他们的手术时间和麻醉恢复时间的差异均无统计学意义(表1、表2)。

讨 论

VAS 是目前广泛用于临床疼痛评价的方法之一，其有效性、可靠性及敏感度一直受到临床的重视。由于VAS 是较为抽象的疼痛评分方法，需要一定的空间想象力和抽象思维才能有效的完成评分，因此在临床应用时应考虑患者对VAS 的理解能力和接受程度，加强评分前的指导，提高VAS 疼痛评分时的完成率。据报道，患者使用VAS 评分时会出现一些错误，如:在VAS直线上做两个或两个以上的标记或者标记在直线之外等。Briggs 等［5］对整形外科术后第2天的患者进行疼痛评分，14. 1% 患者未正确完成VAS，年龄较大的患者错误率显著较高，女性较男性患者错误率高。本研究中由于术前向患者详细说明VAS 的使用方法，术后疼痛评分时并未出现评估错误，但我们发现有16.7%的患者拒绝VAS。

表2 完成与拒绝VAS 患者其年龄、收缩压、舒张压及心率的比较(n=324，±s)

表2 完成与拒绝VAS 患者其年龄、收缩压、舒张压及心率的比较(n=324，±s)

Δ1mmHg=0.133kPa

项目 完成VAS 拒绝VAS t P 54.22 ±14.45 59.43 ±13.38 5.987 0.015基础收缩压(mmHgΔ) 127.65 ±14.68 130.74 ±16.52 -1.382 0.168评分时收缩压(mmHg) 126.98 ±17.53 136.93 ±17.38 -4.194 ＜0.001基础舒张压(mmHg) 76.27 ±9.91 77.43 ±9.41 -0.789 0.431评分时舒张压(mmHg) 73.64 ±11.30 78.63 ±11.57 -2.947 0.003基础心率(次/分) 77.61 ±8.59 77.33 ±8.98 0.258 0.796评分时心率(次/分)年龄(岁)76.94 ±12.92 81.70 ±15.94 -2.370 0.018

本研究分析显示，年龄、文化程度、是否患有肿瘤疾病及是否为腹腔镜手术等因素均影响术后VAS 拒绝率。一般认为，老年患者术后恢复显著地慢于年轻患者，本研究发现拒绝VAS 患者的年龄显著大于完成VAS 患者(59.4 ±13.38 岁vs 54.2 ±14.45 岁)，而基于60 岁年龄分界时，60 岁以下和60 岁及以上的患者其VAS 拒绝率无明显差异，该结果提示我们，患者术后是否拒绝VAS 的年龄差异其界限可能在54～59 岁之间。分析文化程度较高患者其VAS 拒绝率较低的原因，可能与其对VAS 的理解能力较强有关。文献显示中国成人中54.90%的肿瘤患者患有抑郁症，49.69%的肿瘤患者患有焦虑症，本研究结果中肿瘤患者VAS 拒绝率较高，是否与其焦虑、抑郁等精神心理状态有关需要进一步研究［6］。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，Stefaniak等［7］认为腹腔镜手术患者术后恢复更快、更顺利，除了与免疫和疼痛等生理因素相关外，还与患者对疾病和疼痛的认知等心理因素相关，由此笔者认为是否实施腹腔镜手术对患者术后生理和心理状态存在不同的影响，从而影响术后VAS 的实施。

进一步分析发现，完成VAS 与拒绝VAS 的患者相比，其基础收缩压、舒张压及心率的差异无统计学意义，但完成评分的患者其评分时的收缩压、舒张压及心率均显著低于拒绝的患者，该结果提示，疼痛评分时患者血压与心率的变化在一定程度上反映患者的生理和心理状态。同时我们发现，患者VAS 得分值与评分时的收缩压、舒张压及心率无相关性，其结果与Heikkinen 等［8］对麻醉复苏室患者的研究结果一致。显然，心率和血压作为相对客观的指标与疼痛强度及疼痛评分方法之间的关系值得进一步研究。

综上所述，临床上使用VAS 进行疼痛评分时应该考虑患者的年龄、文化程度、是否患有肿瘤疾病以及拟采用的手术方式等因素，了解患者对VAS 的理解能力和接受程度，提高术后疼痛评估的有效性和准确性，为指导术后合理镇痛提供可靠的依据。

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2 Marques AP，Assumpcao A，Matsutani LA，et al. Pain in fibromyalgia and discrimination power of the instruments:visual analog scale，dolorimetry and the McGill pain questionnaire［J］. Acta Reumatol Port，2008，33(3):345 -351

3 Hjermstad MJ，Fayers PM，Haugen DF，et al. Studies comparing numerical rating scales，verbal rating scales，and visual analogue Scales for assessment of pain intensity in adults:a systematic literature review［J］. J Pain Symptom Manage，2011，41(6):1073 -1093

4 Shields BJ，Cohen DM，Harbeck-Weber C，et al. Pediatric pain measurement using a visual analogue scale:a comparison of two teaching methods［J］. Clin Pediatr (Phila)，2003，42(3):227 -234

5 Briggs M，Closs JS. A descriptive study of the use of visual analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients［J］. J Pain Symptom Manage，1999，18(6):438 -446

6 Yang YL，Liu L，Wang Y，et al. The prevalence of depression and anxiety among Chinese adults with cancer:a systematic review and metaanalysis［J］. BMC Cancer，2013，13(1):393

7 Stefaniak T，Dziedziul J，Walerzak A，et al. Impact of menthal representation of disease and wound-related subjective perception of disease on convalescence after surgical treatment［J］. Pol Przegl Chir，2011，83(5):258 -263

8 Heikkinen K，Salantera S，Kettu M，et al. Prostatectomy patients' postoperative pain assessment in the recovery room［J］. J Adv Nurs，2005，52(6):592 -600