食管心电图联合常规心电图在折返性室上性心动过速诊断中的应用

牛 娜

(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁，458000)

对很多诊断疑似为折返性室上性心动过速的患者进行模拟射频消融治疗，为确保诊断的准确性，通常会进行食管心电图以对心房调拨进行诱发［1］。笔者采用12 导联同步心电图与食管心电图，判断二者在诊断折返性室上性心动过速时的诊断价值，并对其进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2010年5月～2013年5月期间患有阵发室上性心动过速的患者75 例作为研究对象，所有患者均经过食管心电图检查和心腔内电生理检查后行射频消融术取得成功，其中男性患者42 例，女性患者33 例，年龄20～70 岁，平均(56.3 ±5.3) 岁; 所有患者在检查后并未发现存在器质性心脏病;食管电生理检查前停药3 d。

1.2 方法 首先对患者实施食管电生理检查，应用DF－5A 型心脏电生理刺激仪联合12 导联同步心电图机器对患病心脏实施扫描，并记录数据。具体步骤是先将四极食管电极插入鼻孔中，深度控制在40 cm 以内，将远端电极定位标测及需要刺激的部位进行导联。设备处于S1S2程序后对患病心脏进行刺激，并逐渐递减诱发其心动过速;如有患者诱发不成功，可采用阿托品辅助诱发，直到完成折返性室上性心动过速诱发。诱发完成后，即刻采用V5胸导联连接食管电极远端，同时对心电图和12 导联同步心电图进行扫描记录。其二是实施心内电生理检查，首先将十极冠状经脉窦电极、四极右心室心尖部、四极高位右房、四极希氏束进行常规放置，设备处于S1S2程序后对患病心脏进行刺激，并逐渐递减诱发其心动过速;并观察记录心动过速的诱发窗口、传导特征、逆传的次序、房室传导顺传［2］。

1.3 观察指标 RP': 折返性室上性心动过速时，是两点之间的距离，即: 远端食管导联的QRS 波群的起点到P'波起点的距离; S2R2跳跃时: 当程序处于S1S2时对患者进行刺激时，递减10 ms 负向扫描时，邻近的两个S2R2的距离差超过50 ms，则将其视为跳跃现象，此时出现房室结存在双径路指标［3］。

1.4 疗效判定 ①在对患者在进行食管心电生理检查时，对患者心房实施S1S2期间刺激负向扫描，如果S1R2的跳跃增值超过50 ms，则仪器显示房室结有双径路。成功诱发心动过速后实施食管心电图及12 导联同步体心电图，并对其进行详细的记录。当逆传P'波、QRS 波前、中、后段发生重叠，就会使P'波的起始部位变得较为模糊，这时可将其全部归结为RP'小等于70 ms，则判定为慢－快型房室结折返性心动过速［4］。当折返性室上性心动过速发生时，如果QRS 波处于P'波之前，即: RP'值在70 ms和140 ms 之间，这时则可判定患者为房室折返性心动过速; 如果RP'值大于140 ms 时，则可判定为隐匿性右侧旁路。②心内电生理检查方法，电生理标测程序及诊断标准应以射频消融导管消融术的效果与旁路定位标准为依据而选择可实施的方案。

2 结果

有30 例在实施诱发折返性室上性心动过速后，由于逆传P'波与其前的QRS 波的前、中、后段发生重叠，从而致使P'波的起始部位较为模糊，因此将其判定为慢－快型房室结折返性心动过速。2 例患者为后间隔旁路，食管心电图将其误诊为慢－快型房室结折返性心动过速。对75 例患者进行心内电生理检查，确诊率为97.33%，其特异性为100%;当患者RP'值介于70 ms ＜RP'≤140 ms 之间时，可为其诊断为折返性心动过速伴左侧旁路，经查确定其特异性为100%，敏感性为100%; 而当患者的RP'＞140 ms 时，对其确诊为房室折返性心动过速伴右侧旁路，查实其特异性为100%，敏感性为100%。

3 讨论

食管电极是贴紧于左心房游离壁或后壁的，食管心电图的P'波主要是反映出左心房游离壁或后壁除极的时间。一般情况下，逆行激动心房的顺序以房间隔下段为起点，逐渐扩展至心房左右两侧。而当患者为房室结折返心动过速时，折返的激动会经过快径和希氏束两种途径传递至心房和心室，心房及心室同时发生除级，其逆方向激动心房的发生顺序就与普通人相同，主要表现为逆传P'波与QRS波前、中、后段发生重合，扰乱P'波的起始位置，因此将其归类为RP'≤70 ms; 当旁路位于左侧时，最早的逆向激动心房位于心房左侧，因此逆向激动的心房顺序以偏心性为主［5］。如旁路处于右侧，逆向的心房顺序激动则位于右心房，而食管电极位于左心房游离壁或后壁时，此时，激动右心房的激动则会有右房经过房间隔到左房，最终到左房游离壁或后壁，从而使食管电极描述到电活动，RP'间期就会延长。因此对RP≤70 ms，70 ms ＜RP'≤140 ms 及RP' ＞140 ms，从而可判断阵发性室上性心动过速，发作时心房激动的顺序，以判定其性质及定位。

诊断室上性心动过速的方法较为简单，一般情况下使用心电图机便可检测出，然而想要进一步的确诊就需要使用食管心电图进行检测，利用食管电极与心房食管的连接，通过导联，更清晰地将P 波显示出来，对于房性与室性心动过速较容易区别，这样对于进行腔内电生理检查、射频消融等技术意义重大。

经临床证明，食管心房调搏的优势有以下几点:安全性高、操作简便、创伤小、速度更快以及费用更低廉等，且可多次重复使用，目前已被广泛应用于临床。阵发性心动过速属于使用心电图难以鉴别的类型，因此，在必要时进行食管心电图检查。

虽然食管心电图在诊断和鉴别折返性室上性心动过速的价值非常高，但是受到逆行心房激动顺序与逆传激动顺序的影响，房室折返性心动过速与慢－快型房室结折返性心动过速的表现相同，因此难以准确判断两者病情。笔者通过12 导联同步心电图描记与食管心电图相结合，在必要时可将V1 导联上一肋或V1 导联下一肋或加大增益的方法来突破逆行P 波。由于慢旁路心动过速或慢－慢双径路心动过速，因逆传速度有不同程度拖延，从而导致误诊的出现，因此，对旁路的精准定位，还需依赖心内电生理诊断。

［1］程硕韬，郭跃萍. 食管心电图结合12 导联同步心电图在折返性室上性心动过速诊断中的应用［J］. 实用医学杂志，2008，24(11):1 958－1 959.

［2］王 蒙. 体表心电图aVL 导联对房室结折返性心动过速的鉴别作用［D］.济南:山东大学，2011.

［3］高 丽.食管心电图在室上性心动过速波中的应用［J］. 山西医药杂志(下半月版)，2013，42(12):670－671.

［4］彭 旭.改良12 导联心电图结合食管心电图在室上性心动过速诊断中的作用［J］.临床心电学杂志，2006，15(1):33－34.

［5］黄佐贵，杜国伟，殷 波，等.食管心电图对阵发性室上性心律失常诊断的研究［J］.中华全科医学，2011，9(1):47－49.

［6］许 原.食管导联心电图［J］. 临床心电学杂志，2008，17(2):81－94.

［7］李厚荣，杜国伟，殷 波，等.食管心房调搏对阵发性室上性心律失常的诊断意义［J］. 实用心电学杂志，2010，19(4): 288－292.

［8］赵冬华.射频消融术逆转心动过速性心肌病［D］. 广州: 南方医科大学，2013.