肌内效贴治疗“产瘫肩”畸形的随机对照临床研究

朱俞岚，张备，陈亮，白玉龙

肌内效贴治疗“产瘫肩”畸形的随机对照临床研究

朱俞岚a，张备a，陈亮b，白玉龙a

目的：随机对照研究使用肌内效贴治疗产瘫患儿“产瘫肩”畸形的疗效。方法：44例产瘫Narakas分型1～4型患儿随机分入肌内效贴组和常规治疗组各22例。2组均采用运动疗法，进行肌力和关节活动度训练。肌内效贴组还给予肌内效贴进行贴扎治疗。治疗前和治疗6个月时，对患儿的肩胛下角-躯干轴线夹角、盂肱夹角、Mallet评分和Gilbert分级进行评估。结果：治疗6个月后，肌内效贴组肩关节解剖结构得以改善，肩胛下角-躯干轴线之间夹角和盂肱夹角较治疗前明显改善（＜0.05），常规治疗组改善无统计学意义；与治疗前相比，2组Mallet评分和Gilbert分级提高均有统计学意义（＜0.05）；肌内效贴组的Mallet评分差值大于常规治疗组（<0.05）。结论：肌内效贴不仅能改善产瘫肩畸形，并且有助于提高肩关节功能。

肌内效贴；产瘫；翼状肩；运动疗法

分娩性臂丛神经麻痹（obstetric brachial plexus palsy，OBPP）亦称产瘫，其最为常见的后遗症是肩关节内收内旋畸形、肩胛骨翼状外旋突起[1,2]，俗称“产瘫肩”。其发生机制目前尚不明确。产瘫肩造成双侧肩关节不对称，对患儿及其家长生理及心理的负面影响都很巨大。肌内效贴有消肿、止痛，改善感觉输入及促进软组织功能活动的效用，在支撑及稳定肌肉与关节的同时不妨碍身体正常活动[3-10]。本文对肌内效贴治疗产瘫肩畸形的疗效进行随机对照临床研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7月至2012年6月我院手外科转诊和康复科门诊就诊的产瘫患儿44例，男24例，女20例；平均年龄为（21.93±5.19）月；根据STATA程序生成的随机号，按就诊顺序分为2组：①肌内效贴组22例，男13例，女9例；年龄（22.59± 4.78）月；产瘫Narakas分型1型4例，2型6例，3型2例，4型10例；②常规治疗组22例，男11例，女11例；年龄（21.27±5.61）月；产瘫Narakas分型1型6例，2型6例，3型0例，4型10例。2组一般情况比较差异无统计学意义（＜0.05）。纳入标准：符合产瘫诊断标准（在分娩过程中胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤）[11]；年龄12～36月；近期未服用激素类药物或手术史；无患侧肢体骨折病史；无治疗区域皮肤损伤和皮肤疾病者；依从性好，愿意配合诊疗及康复随访；患儿家属愿意签署知情同意书。排除标准：不能坚持本治疗方案或在接受其他治疗者；患儿有认知障碍。脱落标准：发生过敏性反应者以致治疗不能完成者；其他治疗性相关性事件不能完成者。

1.2 方法

2组均采用运动疗法，进行肌力和关节活动度训练。肌内效贴组还采用肌内效贴进行贴扎治疗。

1.2.1 运动疗法 ①前锯肌肌力训练：患儿面朝墙壁双臂支撑或在别人辅助位下肘关节伸直，推墙50次。②背阔肌训练：患儿俯卧位，双手置于体后，头部后伸，使胸部抬离床面，肩胛骨内收内旋，颈背部后伸50次。③扩胸训练：患儿双肘屈曲双手摸肩，以肩部为中心做双肩的向后划圈摆动30～50次。④肩胛下肌的牵伸：患侧上肢肘部屈曲90°，肘关节贴于胸壁，掌心向前，前臂向后摆动，可在他人辅助下完成。⑤肩关节活动度训练：使用肩关节外展爬墙训练、肩关节前屈推滚筒训练、双手拉吊环训练等，每天训练1～3个项目，每次20～30 min。

1.2.2 肌内效贴治疗 肌内效贴由日本KINESIO公司生产。贴扎方法：①在肩胛骨内侧缘为起点，采用1或2条3～4爪形贴布，爪形贴布如双手交叉状重叠于肩胛骨外侧缘，不在贴布上施加任何拉力或仅施10%以下的拉力；②用单条肌内效贴起点贴于肩胛骨内侧缘，止于肩胛骨外侧缘；③Y型贴布采用倒Y字扎贴法，肩胛骨内侧上段为起点，一侧贴于肩胛骨内侧缘，一侧止于肩胛骨上，见图1。肌内效贴每2～4 d贴扎治疗1次。

图1 肌内效贴治疗贴扎方法

1.3 评价指标

治疗前和治疗6个月时，分别测量患儿肩胛下角-躯干轴线夹角和盂肱夹角，从解剖角度评估疗效。肩胛下角-躯干轴线夹角是在患侧上肢被动外展时，肩胛骨侧翼突出点延长线与躯干轴线之间的夹角[12]。盂肱夹角是将患手置于对侧肩部，肱骨纵轴与地面平行，测量肱骨延长线与肩胛骨冠状面的夹角[13]；正常时盂肱夹角≥70°，某些挛缩严重的病例可减至0°。另外，从功能角度，评估患儿肩关节Mallet评分和Gilbert分级。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料均以（均数±标准差）表示。用赋值法将Gilbert分级转化为评分，0级、1级、2级、3级、4级和5级分别对应0分、1分、2分、3分、4分和5分。差值为同一患儿治疗后数据减去治疗前数据而得。治疗前后盂肱夹角、肩胛下角-躯干轴线夹角、Mallet评分和Gilbert分级及相应差值均采用独立样本 检验；若方差不齐，值取 检验校正值。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组研究过程中无失访，无不良反应报告。

2.1 解剖学指标

治疗6个月时，肌内效贴组盂肱夹角和肩胛下角-躯干轴线夹角均较治疗前有明显改善（＜0.05），常规治疗组治疗前后有所改善，差异无统计学意义；与常规治疗组比较，肌内效贴组的盂肱夹角和肩胛下角-躯干轴线夹角差值较大，说明肌内效贴组的改善程度优于常规治疗组（＜0.05），见表1。

表1 治疗前后2组盂肱夹角和肩胛下角-躯干轴线夹角变化（°，±s）

表1 治疗前后2组盂肱夹角和肩胛下角-躯干轴线夹角变化（°，±s）

注：与常规治疗组比较，①＜0.05；与治疗前比较，②＜0.05

组别例数盂肱夹角肩胛下角-躯干轴线夹角治疗前治疗6个月差值治疗前治疗6个月差值常规治疗组2250.32±10.5654.00±10.763.68±1.4633.41±4.1630.23±4.01②－3.18±1.89肌内效贴组2250.09±8.7556.55±9.30②6.46±3.46①37.45±4.85①31.64±4.59②－5.82±1.97①

2.2 功能学指标

治疗 6个月时，2组 Mallet评分和Gilbert分级均较治疗前有明显改善（＜0.05）；与常规治疗组比较，肌内效贴组的Mallet评分差值较高，差异有统计学意义（＜0.05）；Gilbert分级，2组差值间差异无统计学意义，见表2。

表2 治疗前后2组Mallet评分和Gilbert分级变化（分，±s）

表2 治疗前后2组Mallet评分和Gilbert分级变化（分，±s）

注：与常规治疗组比较，①＜0.05；与治疗前比较，②＜0.05

组别例数Mallet评分Gilbert分级治疗前治疗6个月差值治疗前治疗6个月差值常规治疗组229.14±2.6811.32±2.52②2.18±0.851.00±0.821.91±0.87②0.91±0.61肌内效贴组2210.64±2.3013.23±2.31①②2.59±1.05①1.68±0.57①2.64±0.73①②0.95±0.72

3 讨论

3.1 产瘫肩的形成与病理特点

目前有两种学说可解释肩胛下肌内旋挛缩导致产瘫肩形成。一种是以Zancolli等[14]为代表的创伤学说，即由于分娩过程中暴力牵拉直接损伤肩胛下肌，使其纤维化，最终导致患侧肩关节内旋畸形。另一种是以Gillbert等[15]提出的肩关节内旋肌与外旋肌因恢复不同步而导致肌力不平衡的学说，即患儿臂丛神经损伤后，肩外旋外展肌（冈下肌、小圆肌、三角肌、冈上肌）麻痹，而内旋肌（肩胛下肌）则受损伤较轻或恢复较快。由于外旋外展肌不能提供足够的拮抗，使内旋肌长期处于失拮抗收缩状态而逐渐发展成为挛缩畸形。朱越等[16]提出肩胛下肌及其拮抗肌支配的神经丛来源和血供特点是形成肩胛下肌挛缩的主要原因。产瘫的病理学特点，在产瘫恢复过程中，由于C7～T1的损伤常较C5、C6轻，因此肩胛下肌支配的神经有一部分来源自C7，恢复较快，而来源于C5、C6的肩外旋肌恢复较慢。因此肩胛下肌得不到很好的拮抗收缩功能，会发生肌肉挛缩现象。根据以上观点，产瘫肩的形成可能是多重因素综合产生的特殊症状，存在肩胛下肌损伤、肌力恢复不平衡以及多重神经支配不同的特点。而针对以上3个相关因素的分析，肌内效贴的运用可能会起作用。

3.2 肌内效贴在产瘫肩中的效用

肌内效贴在有效贴扎时间内可持续作用，相当于给机体一种持续的感触作用力，其特有的类似皮肤的材质，能适度增加皮肤与肌肉之间的间隙，从而促进深层淋巴及血液循环；可作为引导筋膜，促进肌肉或放松肌肉及支持软组织的作用，可促进收缩，一定程度建立良性循环，改善关节失稳状态，减轻关节运动时产生的疼痛[3]；帮助在分娩中受损的肩胛下肌消除水肿损伤。另外，当应用不加任何拉力的贴扎或在某些感觉受体丰富部位的贴扎可对局部进行持续触觉输入，也可能对减轻局部痛感有利，同时可一定程度上改善本体感觉输入[17]。产瘫患儿由于出生时臂丛神经即损伤，对正确地使用肢体，良好的运动弧的反射与引导，存在一个无从知晓的陌生状态。在神经支配不佳的大小菱形肌、前锯肌上采用贴扎的类似抚触的治疗，在很大程度上给受损神经支配的肌肉皮肤有正性刺激作用。良好的肌肉收缩方向的引导，又可以促进患儿大脑接收对肢体发育运动正确的方向引导。肌内效贴在产瘫肩治疗中，既促进患侧肩胛带淋巴血液循环，缓解肩胛下肌的损伤，又使其得到功能引导恢复，避免主动肌与拮抗肌因肌力不平衡而出现挛缩。同时，良好的肌肉起止点收缩走行，又给多条神经支配的患侧肢体给予正性的神经刺激引导。

根据本文结果，可以建议有产瘫病史的患儿家长，在医生的指导下，掌握肌内效贴操作流程与技术，坚持给患儿贴扎，可预防或减轻“产瘫肩”畸形。本文不足之处在于样本量较小，研究时间较短，以后应进一步扩大样本量，并进行更长时间的疗效随访评估。

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Kinesiotape Corrects Glenohumeral Deformity Associated with Obstetric Brachial Plexus Palsy and Improves Shoulder Function:a Randomized,Controlled Trial

Objective:To evaluate the efficency of Kinesiotape in treating glenohumeral deformity caused by obstetric brachial plexus palsy(OBPP)by a randomized controlled trial.Methods:Forty-four children diagnosed with OBPP were randomly assigned to control group (n=22)and therapeutic group (n=22).All the patients had received exercise therapy,and the ones in the therapeutic group received Kinesiotape in addition.The angle between the trunk axis and the axis of the injured arm and posterior glenoid-humeral angle were used to assess the anatomical improvement.Mallet scale and Gilbert grading system were employed to assess the functional improvement.Results:After 6 months'treatment with Kinesiotape and exercise therapy,significant differences in the angle between the trunk axis and the axis of the injured arm and posterior glenoid-humeral angle were observed between the two groups(<0.05).However,functional improvement was observed in boththe groups statistically(<0.05).Greater functional improvements were found in the therapeutic group than that in the control group (<0.05).Conclusion:Kinesiotape can correct glenohumeral deformity associated with obstetric brachial plexus palsy and improve shoulder function.

kinesiotape;obstetric brachial plexus palsy;glenohumeral deformity;exercise therapy

R741;R493

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.02.016

复旦大学附属华山医院a.康复医学科，b.手外科上海 200040

2013-09-17

白玉龙1973447047@qq.com