含化巧克力替代腹腔镜胆囊手术术前输液的效果评价*

□王晓琼WANG Xiao-qiong 章伏生ZHANG Fu-sheng 陈红艳CHEN Hong-yan 章文龙ZHANG Wen-long 缪滔MIAO Tao*

成人择期手术“术前禁食12小时，禁饮4小时”已成为一种习惯并持续了几十年。有研究表明，长时间禁食可影响患者的生理、心理状态，并使其失去最佳的内环境。1999年美国麻醉医师协会（ASA）重新修订了术前禁食指南，我国也已逐步接受并推行，但我国医疗形式相对严峻，尤其是基层医院挑战传统术前禁食（NPO）时限需要一定的时间。如何在坚持术前禁食、确保麻醉安全的同时，又能最大限度地减轻患者的不适，一直是困扰医护人员的问题之一。我科尝试使用含化德芙纯黑巧克力替代择期腹腔镜胆囊切除术(LC)的术前输液，为保障围手术期安全，探索更为人性化的禁食方案提供客观的证据与参考资料[1]，现报道如下。

资料与方法

1.试验目的。探讨通过含化黑巧克力减少术前输液的可行性并证明其安全性。

2.试验对象

2.1 试验对象来源。选择我科2012年5月-2013年5月收治择期LC患者160例。

2.2 诊断标准：临床典型的胆绞痛病史及B超、MRCP双重诊断胆囊结石的病人。

2.3 纳入标准：（1）年龄 18 ～ 65 岁；（2）拟行 LC 手术；（3）无消化道梗阻；（4）自愿参与研究，并能够理解研究目的，配合研究。

2.4 排除标准：（1）存在胃肠运动功能异常或受损的患者；（2）存在高反流误吸风险的患者；（3）不配合研究者；（4）第一台手术者；（5）营养不良、肾脏疾病、糖尿病患者。

2.5 样本量计算。根据预实验，手术前未输液并未服用巧克力的并发症发生率为30%，期望服用巧克力后并发症减少到10%以下。

样本量计算公式：

n为每组所需的例数，π1，π2分别为服用及未服用两组的并发症发生率；检验水准α＜0.05，β=0.1；f（α，β）查表为10.5。计算每组样本量为：79.52例≈80例/组。分组方法：将160例LC患者随机分为两组，即80例含化巧克力组（治疗组），80例输液组（对照组），随机分配按照台州学院医学院统计教研室产生的随机数字表进行。每组之间例数不同时根据随机数字表调整，并进行方差齐性检验。

3.研究方法

3.1 所有患者均为自愿参加试验或家属知情同意，签署知情同意书，并报我院伦理委员会通过。

3.2 采用单盲法。即观察指标者事先不知道病人的具体分组。

总体上看，这些文献兼顾了财务绩效和社会绩效，但目前很少有文献基于现实中的分类监管创新，研究村镇银行二元绩效问题。研究需要进一步的深入和拓展，本文拟坚持以村镇银行二元绩效为目标导向，基于分类监管的视角，并综合现实中河南等地银监局的监管创新实践，探析分类监管影响村镇银行二元绩效的机制路径和监管效应，根据研究结果为我国当前村镇银行监管的创新实践提供了借鉴意义。

3.3 饮食方案。对照组患者于术前禁食12小时、禁水4小时，并于术前补液；治疗组制定专用的“择期手术患者术前禁饮禁食通知单”及宣教资料，于术前1天由责任护士根据手术安排的拟定时间填写好禁食禁饮通知单，发放并嘱咐患者遵照执行。若术程有变由责任护士修改术前禁食禁饮时间并及时通知患者。在术前禁食12小时、禁水4小时的基础上，于麻醉诱导前2-6小时含化35克德芙纯黑巧克力（约含热量200千卡，相当于10%葡萄糖500ml所含热量）。所有患者均同时接受下列围手术期干预措施：术前常规心理辅导和术前宣教，术后实施临床路径统一管理。

3.4 手术方法。全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

3.5 观察指标和方法。（1）监测术前和术后的血糖浓度，注意有无低血糖的发生。低血糖的标准：患者出现头晕、心慌、出冷汗，用拜尔血糖仪测得血糖＜3.9mmol/L。（2）麻醉诱导后均留置胃管，记录至手术完成返回病房期间的胃液量并详细交接术中及术后有无呕吐、误吸的发生。（3）病人送手术前完成Zung的SAS心理评分，护士对照SAS心理评分表填写并计算其得分，以评价病人的心理状况。

数据统计

数据采用SSPS17.0软件包进行统计，计数资料以卡方检验，计量资料以t检验，以x-±s 表示数据的均数及标准差。

结果

1.两组一般情况比较。由表1可见，在性别、年龄、体重指数、手术时间等方面，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，说明两组资料具有可比性。

表1 两组一般情况比较

2.两组观察指标比较。由表2可见，血糖浓度、胃管引流液、呕吐、误吸、术前待术日、术后住院日无统计学差异（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期各项指标比较

3.两组观察指标比较。由表3可见，SAS评分、人均增加工作时间、围手术期补液量差异有统计意义（P＜0.05）。

表3 两组患者围手术期各项指标比较

注：10%葡萄糖500ml为6.7元，护理人员按年薪10万/246工作日/年计算，巧克力按3.8元/35克计入。

讨论

1.保障围手术期的安全性

1.1 由表2可见，治疗组术前、术后血糖与对照组相比无明显差异（P＞0.05）。可改变原来“一刀切”的护理模式，根据不同的手术时间，选择不同的术前护理措施，例如术前不同阶段含化巧克力，避免了术前病人因为禁食导致低血糖，而使用药物的痛苦，体现了以人为本的护理工作的优点。

1.2 两组患者的胃管引流量无统计学差异（P＞0.05），无1例误吸等麻醉相关并发症的发生。这与西印度大学的Scanlett[2]及Crenchaw等[3]的研究表明，当今麻醉技术下无1例导致肺部严重并发症的报告相仿。

2.以人为本，提高患者满意度。饥饿可使交感神经兴奋，易产生烦躁、焦虑、紧张情绪[4]，由表3可见SAS差异有统计学意义(P＜0.001)。巧克力成分具有几大益处：（1）多酚和黄烷醇：保护心血管；（2）咖啡因有助控制食欲；（3）纤维素和异黄酮调节消化系统；（4）多种营养素调节免疫功能；（5）缓解情绪，具有抑制忧郁使人产生愉快感的作用；（6）迅速补充体力；（7）最重要的一点，含化巧克力仅产生可以忽略不计的液体量。同时，巧克力也有提高记忆力和缓解病人紧张焦虑情绪，患者更为满意。

3.降低输液危害，降低经济费用，落实优质护理，提高床边护理时间。2009年国家药品不良反应监测报告显示，剂型分布以注射剂为主，占59%，严重的药品不良反应报告的剂型分布也以注射剂为主，占79.16%。通过本研究探明使用含化巧克力代替术前输液的传统治疗方法，有效降低由于输液引起的各类危害，提高医疗安全和质量。对照组与治疗组术前不同处理措施的成本效益之比为2.23≧1，具有卫生经济效益。临床一线工作中，面对不断增加的病患者，护士常常疲于应付。由表3可见，治疗组在人均增加工作时间方面明显优于对照组（P＜0.05），围手术期补液量明显优于对照组（P＜0.05）。治疗组在减少患者输液量的同时，减少了护士的工作强度，从而使护士能够有更多的时间去施行更加人性化的护理工作，而不是频繁地奔波于更换输液瓶，有助于提高临床护理质量，而且降低了患者的住院费用。

4.本研究的局限性与发展前景。由于LC手术相对较简单，创伤较小，本研究并发症的发生率与杨堃等[5]人研究的术前禁饮禁食12小时后，出现脱水、血容量减少、多器官功能衰竭等不良反应[6]的发生率上不一致。且在术前待术日及术后住院日方面无统计学差异，但通过此课题证实缩短禁食禁饮的实效，下一步将在普外系统手术中进一步推广。

1 李晨丝，熊伟昕，黄建国.择期腹腔镜胆囊切除术患者术前糖预处理的作用及安全性研究[J].吉林医学，2010,31(30):5290-5292

2 Scarlett M，Crawford-Sykes A，Nelson M.Preoperative starvation and pulmonary aspiration.New perspectives and guidelines[J]. West Indian Med J，2002,51(4):241-5

3 Crenshaw JT，Winslow EH. Preoperative fasting: old habits die hard[J].Am J Nurs，2002,102(5):36-44

4 明芳，方晓平，余燕子，等.腹部择期手术术前新禁食方案的研究[J].中华护理杂志，2006,41(10):869-872

5 杨堃，吴洪翔.术前不同禁饮时限及灌肠对机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响的实验研究(摘要) [J]. 昆明医学院学报，2005,26(2):18

6 Moro ET. Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol，2004,54(2):261