几种开放性骨折治疗方法的比较分析

邹学军

中国人民解放军92390 部队医院，广东广州 510320

1 开放性骨折定义及其分类

①开放性骨折。开放性骨折是指骨折附近皮肤和皮下软组织破裂，骨折断端与外界相通的一类骨折[1]。该类骨折是生活中较为常见的损伤，其共同特征是开放性骨折与软组织损伤共同存在，并引起不同程度的异物存留及污染[2]。开放性骨折有诱发厌氧性感染和化脓性感染的可能，使骨折治愈变得较为复杂。因此，近年来对开放性骨折的治疗引起了医学领域同仁们的高度重视[3]。

②开放性骨折的分类。Gustilo 和Anderson 依据骨折后伤口的大小对开放性骨折进行了分类，主要分为以下三类：Ⅰ型：伤口大小不超过1 cm，通常伤缘清洁，骨尖穿透皮肤，软组织轻微损伤，一般骨折较简单且无碾挫伤；Ⅱ型：伤口大小超过1 cm，但无大面积的软组织损伤及皮肤撕脱，同时伴有中度伤口污染；Gustilo 将Ⅲ型分为3 个亚型来补充Anderson 分类的不足，即ⅢA，ⅢB和ⅢC型。ⅢA：不管组织损伤撕裂程度及伤口的大小，骨折处有一定量的软组织覆盖，通常骨折为多段或粉碎性；ⅢB：骨膜剥脱，广泛软组织缺损，同时伴有严重污染；ⅢC：伴有动脉损伤或关节开放脱位[4-5]。

开放性骨折的治疗主要包括以下几个步骤：清创、固定、伤口闭合和药物辅助治疗等几个主要方面。因伤口的清洗及伤口的闭合步骤基本一致，对开放性骨折治疗的不同方法主要是对骨折的固定的方法不同[6]。下面以临床胫骨开放性骨折为典型案例，分析不同治疗方案的优缺点，为临床治疗提供一定的参考价值。

2 资料与方法

2.1 一般资料

本组男82例，女44例；年龄16～81岁，平均38.2岁。左侧45例，右侧71例，双侧10例。致伤原因：交通伤64例，坠落伤18例，摔伤44例。按Gustilo 分型Ⅰ型48例，Ⅱ型36例，ⅢA型23例，ⅢB型14例，ⅢC型5例。均为胫骨开放性骨折。

表1 不同胫骨骨折类型固定方式及治疗结果的比较

表2 胫骨骨折患者治疗结果

2.2 治疗方法

患者进入急诊室后，首先实行必要的通气及抗休克治疗。然后依据Gustilo 和Anderson 分类原则对骨折程度进行初始评估分型，对伤口进行无菌辅料包扎并进行固定，同时记录伤口的大小、程度并滴注抗生素治疗。

患者均在24 h 内被送进手术室进行了相关的治疗。采用外麻醉法进行全麻。然后进行清创处理。清创处理从外到里逐步展开，同时要对已经损伤的神经及血管作初步的评估。然后去除所有已经坏死的皮肤、筋膜、肌肉、肌腱。同时应去除游离的皮质骨块，并保留带有一定软组织的骨块。

选择正确的固定方式稳定骨折，骨折的固定方式主要采取以下三种方法；包括钢板螺钉、非扩髓髓内钉、外固定支架[7]。Ⅰ型按闭合骨折处理；Ⅱ型及Ⅲ型骨折就诊时间大于伤后8 h、软组织广泛污染的患者，一次清创清除所有坏死和失活的组织，在24～72 h内反复清创，同时延迟伤口的闭合，其中有骨缺损的患者需给予一次或多次植骨。具体治疗情况如表1。

3 结果

对患者进行随访，随访时间为12～70 个月，平均42 个月。治疗结果见表2。

4 讨论

目前针对胫骨开放性骨折的固定方法很多。本研究对临床胫骨开放性骨折患者的不同固定方式及治疗结果进行对比发现：钢板和螺钉内固定的固定方法较为牢靠，不易发生骨折的再移位，术后患者基本没有畸形出现，有利于患者的尽早康复。该方法的不足是，手术的时间较长，且在手术的过程中需要对骨膜及其周围的软组织进行广泛的剥离，这损伤了伤口部位的组织，很容易导致骨折部位血液循环不畅及较小的骨碎片发生游离，最终导致骨坏死，这极大地影响了骨折的愈合。同时骨折内固定的钢板使表面皮肤的张力加大，这不利于伤口的愈合及关闭，并可能抑制软组织或皮肤的坏死，导致钢板的外漏。

外固定支架在开放性骨折的治疗领域内被很广泛的应用，该种方法对软组织的伤害较小，对骨折端的血运无明显的影响，且骨折的固定比较牢靠，同时该种方法可以使外露的骨不再受伤害，是治疗开放性骨折较为理想的方法。但该种方法也有一定的弊端，经过一段时间后，螺钉周围的骨质就会被吸收，骨和固定架组成的复合系统的稳定性就会下降，由于系统的不稳定有可能使患者产生畸形。同时，当有较为严重的骨折的碎块出现或有较大的骨块缺损时，就会使骨折发生移位，直接影响到骨折部位的准确对线，很容易导致原发畸形。外固定支架和非扩髓带锁髓内钉对治疗胫骨开放性骨折的疗效的比较结果表明，两种方法发生感染的几率较为接近。但外固定支架组愈合时间较长，一般是非扩髓带锁髓内钉法的1.5 倍。髓内钉在一定程度上起到内夹板的作用，可以轴向稳定骨折，同时该方法对软组织的损伤较小，有利于骨折的愈合及其周围软组织的治疗，该方法是对骨干骨折治疗的有效的固定方法。

非扩髓髓内钉法操作比较简单，手术所需时间短，同时由于其直径不大，这十分有利于骨对内膜的血循环保护并有效的预防感染，极大地促进骨折愈合，是治疗Ⅰ、Ⅱ型及ⅢA型胫骨开放性骨折的首选方法。外固定支架方法是治疗ⅢB、ⅢC型的开放性骨折的首选固定方法。

[1]段祥林.外固定支架治疗桡骨远端C3型不稳定骨折疗效分析[J].数理医药学杂志，2013，26(3):297-298.

[2]周鑫华.保留内固定物治疗骨折内固定术后早期感染的临床观察[J].中国伤残医学，2013，21(5):3-4.

[3]程昊.不同固定方式治疗桡骨远端不稳定骨折的比较[J].中国医师杂志，2013，15(5):657-659.

[4]赵快平.胫腓骨开放性骨折的治疗进展[J].南华大学学报·医学版.2007，35(2):287-290.

[5]黎文.胫骨开放性骨折的治疗[J].中华创伤杂志，2005，21(2):91-93.

[6]张伯松.开放性骨折的治疗[J].中华骨科杂志，2002，22(1):53-56.

[7]段祥林.外固定支架治疗桡骨远端C3型不稳定骨折疗效分析[J].数理医药学杂志，2013，26(3):297-298.