邛崃市医疗中心医院儿科住院患者糖皮质激素类药应用分析

李 宁，曾明辉，李 旭（邛崃市医疗中心医院，成都 611530）

糖皮质激素类药在临床各科多种疾病的诊断和治疗中广泛应用。但临床不合理应用情况时有发生，轻者给患者的康复带来不利影响，重者则可危及患者生命。如急性上呼吸道感染，包括急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等，均是儿科常见病，也是最常见的社区获得性感染疾病。据流行病学调查发现，90%以上的上呼吸道感染由病毒感染引起，但临床为此使用糖皮质激素者却不在少数。为规范糖皮质激素类药的应用，避免或减少药品不良反应的发生，保障患者的用药安全，原卫生部特组织制定了《糖皮质激素类药临床应用指导原则》（简称《指导原则》）［1］。为了解邛崃市医疗中心医院（简称“我院”）儿科糖皮质激素类药的使用情况，促进临床合理用药，笔者随机抽取了我院2013年儿科住院患者病历240份，对相关用药情况进行了统计分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2013 年住院儿科患者病历240 份，患儿年龄4 个月至13 岁，平均年龄4 岁5 个月；抽查中发现的疾病主要涉及呼吸系统、心血管系统消化系统、神经系统以及其他。

1.2 方法

以《指导原则》和医用教材《儿科学》为用药指南/标准［2］，对抽查的儿科患者病历中含有糖皮质激素类药的病历逐一进行审核，将相关用药情况填入“糖皮质激素类药使用分析表”，统计分析糖皮质激素类药的种类及数量、所占比例、使用情况、使用的对应疾病，并判定其用药合理性。

2 结果

2.1 糖皮质激素类药的使用比例和种类

在所抽取的240份患者病历中，使用糖皮质激素类药的病历有180 份，使用率为75%。所使用的糖皮质激素主要有2种：布地奈德混悬液（雾化吸入）和氢化可的松琥珀酸钠（静脉点滴）。抽查中发现，仅用1 种糖皮质激素的有59 份，其中布地奈德45 份，氢化可的松14 份；2 种糖皮质激素联用的有121份，无3种及3种以上的糖皮质激素联用情况，详见表1。

2.2 糖皮质激素涉及病种

在我院儿科就诊的患者人次较多，疾病复杂多样，多个系统疾病均有涉及，如呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统及其他相关疾病。在病历抽查与分析中发现，糖皮质激素类药的使用主要涉及呼吸系统疾病，包括急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎、毛细支气管炎、支气管肺炎、急性支气管炎、急性喉支气管炎、肺炎以及溃疡性口腔炎等，详见表2。

表1 儿科住院患者糖皮质激素类药的使用情况Tab 1 Utilization of glucocorticoids in pediatric inpatients in Qionglai Municipal Medical Center Hospital

表2 呼吸系统疾病糖皮质激素的使用情况Tab 2 Utilization of glucocorticoids in patients with respiratory disease

2.3 糖皮质激素类药不合理应用情况

使用糖皮质激素类药的180 份病历中，有117 份合格，占65.0%；有63 份不合格，占35.0%。不合理用药主要表现在以下方面。

2.3.1 适应证不适宜

临床上有时会出现医师仅凭个人的治疗经验，缺乏明确指征地使用激素或忽视病原微生物检查及细菌耐药性监测报告而随意选用抗菌药物等。这不仅可导致不必要的治疗费用的产生，增加患者的负担，还可能延误患者的病情。

案例1：某1岁5个月儿科患者因肺炎入院，体征表现为咳嗽、发热、黏液浓痰，并伴有气促、吼喘，双肺散在中量湿性啰音及哮鸣音。临床医师仅凭个人经验，使用头孢呋辛+布地奈德混悬液+氢化可的松琥珀酸钠，用药后病程反复，未见明显好转。后经微生物检查发现，肺炎链球菌对头孢呋辛耐药（R），遂换用细菌敏感的头孢哌酮/舒巴坦钠，患者好转出院。由于先前忽略了病原微生物药敏试验的重要性，仅凭经验治疗不但未能控制感染，同时也由于糖皮质激素的使用，掩盖了患者的部分症状，使病程反复，难以对症治愈。

2.3.2 药品遴选不适宜

在临床用药中除需重视用药指征外，还应注意糖皮质激素的品种选择，应依据其药理作用、药动学、不良反应、禁忌证及患者的具体情况合理选用。如适应证方面，轻症的应该用弱效、副作用相对较小的品种/剂型；重症的应该用强效的、起效快的剂型。在药动学方面，对需要代谢才能产生活性的前体药物，使用时还应考虑患者的肝脏代谢功能。

案例2：某6岁患儿因急性喉支气管炎入院，病程短，症状轻，以声嘶、喉鸣、气紧、气促、呼吸困难为主要表现，喉部呈1度喉梗阻，平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难。临床用药：地塞米松注射液。地塞米松注射液属于强效类糖皮质激素，全身不良反应较大，主要针对重症患者，如3度或4度喉梗阻，而该疾病症状较轻，用布地奈德混悬液即可，并需随时观察患儿疾病的进展情况，以便及时调整用药。

案例3：某3 岁5 个月患儿因毛细支气管炎入院，病程短，以气紧、吼喘为主要表现，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，临床用药：布地奈德混悬液雾化吸入+泼尼松片。泼尼松属于中效糖皮质激素，需要在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥药理作用。儿童是一类特殊的人群，从医学角度看，其解剖生理特点与成人有很大差别，肝脏酶系统发育尚不成熟，各种酶活性低，相对于成年人，泼尼松转化为泼尼松龙的速率较慢，故对于儿童不推荐使用。

2.3.3 联合用药不适宜

联合使用激素应有明确的指征，否则属于重复用药。临床医师应根据患者的病情、病史、病程、病症以及药物特点，个体化选择性用药。对于症状重、病程长的，可考虑联合用药；对于症状轻、病程短的，则应单用或不用［3-4］。而我院一些临床医师会习惯性地采用“统一”的治疗方案，这不仅对医药资源造成不必要的浪费，同时也增加了糖皮质激素的不良反应。比如，虽然同样都是急性支气管炎，但程度与症状不同，而医师却为2个不同情形的患者开具了同样的药物：布地奈德+氢化可的松琥珀酸钠，剂量相当，疗程相似。显然，对程度轻的患者是不合理的，详见表3。

表3 急性支气管炎不同症状的用药对比Tab 3 Comparison of drug use for different symptoms of acute bronchitis

2.3.4 用法、用量不适宜

（1）疗程过长。针对不同的疾病，糖皮质激素使用疗程不同，一般分为5种［9］：冲击治疗（＜5 d）、短程治疗（＜1个月）、中程治疗（＜3 个月）、长程治疗（＞3 个月）、终身替代治疗（终身）。呼吸系统疾病严重病例一般采用冲击疗法，疗程不超过5 d。我院部分儿科医师使用氢化可的松琥珀酸钠注射液的疗程过长，已超过了说明书上规定的时间，这显然是不合理的，临床应引起注意。

（2）给药时间不适宜。内源性糖皮质激素的分泌具有恒定的昼夜节律性，清晨6：00—9：00 最高，然后逐渐降低，午夜时最低。如果体内自身内源性激素在高峰浓度时（即清晨6：00—9：00）一次性给药，对脑下垂体的促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放影响甚小，如果其他时间给药，特别是在午夜给药，即使剂量很小，也可严重抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放，从而使内源性糖皮质激素的分泌受到明显抑制，因此清晨给药更合理。

通过调查发现，我院儿科氢化可的松琥珀酸钠的给药时间为每日1 次，有的清晨给药，有的下午给药，给药时间不统一，临床应引起注意，采用清晨给药更为合理。

（3）用量偏大。在所查阅的病历中还发现，部分临床医师在使用激素时，没有根据相关指南、药品说明书及患儿病情的进展情况来控制激素的使用剂量。主要体现在2个方面：①没有根据儿童年龄（日龄、月龄）、体质量来合理给药，如毛细支气管炎，氢化可的松琥珀酸钠给药剂量为每日0.3～0.5 mg/kg，每日2次，而部分医师由于工作繁忙，没有对此进行换算，造成剂量偏大。②没有根据病情的进展情况来控制激素的使用剂量，如毛细支气管炎，患者入院时以咳嗽、喘息为主要表现，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及大量散在中粗湿性啰音及哮鸣音，治疗用药为布地奈德混悬液雾化吸入和氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注，在给药第3天后，患者症状明显缓解，这时应该减少使用或停用激素，但医师却继续延用原先的治疗方案，既没有把糖皮质激素的“联合使用”方案调整为“单用”，也没有对激素的使用量进行限制和减少，这显然是不合理的。

关于糖皮质激素的减量，应依据病程的控制情况来决定。病程较短、症状容易控制者，减药速度可快一些，每3～5天减1次，每次按20%递减；同时也可把全身不良反应较大的氢化可的松琥珀酸钠停用，继续使用布地奈德。病程长、症状难以控制，减药速度宜慢，每7～l0天减1次，每次减l0%；减量过程中，病情反复者应重新加大剂量至病情得到控制［8］。

儿童是特殊的人群，激素的大量使用和滥用，会造成物质代谢紊乱和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状。服药期间，应注意低盐、低糖、高蛋白饮食。同时因可抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，从而使小儿生长发育受到影响。

2.3.5 给药途径不适宜

案例4：某5岁患儿因口腔溃疡入院，临床医师选择氢化可的松琥珀酸注射液，这显然不合理，原因如下：（1）对于非感染性口腔溃疡，才能使用激素，否则禁用；（2）使用激素要选择合适的剂型，一般采用局部用药（贴剂和喷雾剂），如醋酸地塞米松贴剂，这样全身不良反应远小于静脉给药。

案例5：某3 岁6 个月患儿因急性支气管炎入院，症状较轻，病程短，有气道高反应性，临床医师使用氢化可的松琥珀酸钠静脉给药，同样也不合理的，原因如下：（1）药物剂型选择时，有一个共通的原则：能吸入的尽量不口服，能口服的尽量不静脉给药。对于选用吸入、口服还是静脉给药途径，要根据患儿的病情来决定。对于轻症患儿，选择吸入剂型更为合理，而对于重症患儿则可使用静脉给药。（2）从给药途径的方便性、药品不良反应以及儿童的顺应性来讲，吸入给药优于静脉给药。

3 讨论

3.1 循证用药

虽然糖皮质激类药作用广泛，但其不良反应颇多，老人、儿童用药风险更大，还可造成儿童生长迟缓［5］。因此，临床使用时应参考《糖皮质激素类药临床应用指导原则》等指南，要有针对性地和明确的用药指征，而这一点往往被一些临床医师忽视，从而造成盲目使用。

众所周知，目前尚无特效的抗病毒药，同时糖皮质激素亦无抗病毒能力。使用糖皮质激素治疗病毒性感染，虽然短时间能降低体温、抗炎、缓解疼痛，但时间一长会抑制人体免疫系统，降低人体免疫力，可使体内潜在的感染灶扩散或静止的感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，反而会使感染进一步扩散和加重。因此，切不可将激素当作普通退热药来使用。但在某些严重情况下，可酌情使用，如严重急性呼吸综合征。

根据流病学调查发现，90%以上的上呼吸道感染由病毒感染引起［7］，少数患者为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染［6］。对于病毒引起的一般性感染，应避免使用糖皮质激素。即使细菌引起的严重感染及相关并发症，在使用糖皮质激素也需制订合理的给药方案，必须以足量、有效的抗菌药物配合应用。所谓“足量”，就是要有一定的剂量和疗程；所谓“有效”，就是针对致病菌，有合适的抗菌药物予以治疗。要实现足量、有效的使用抗菌药物，除了医师的临床经验外，还应考虑病原微生物的检查、细菌的耐药性等因素。

3.2 激素与其他药物的联合应用

激素与其他药物的相互作用主要体现在药物之间的吸收、分布、代谢、排泄、药理作用、不良反应等诸多方面。在联合用药时要注意利用其有利的一面［10］。比如在治疗支气管哮喘时，联合使用“硫酸特布他林注射液”和“布地奈德混悬液雾化给药”，两者用药的先后顺序对临床指导有不同的意义。硫酸特布他林属于β2受体激动剂，可以扩张支气管，降低气道阻力，有利于布地奈德雾化吸收，增加后者在局部中浓度，改善患者的通气能力。如果先用布地奈德，则其局部浓度偏低，疗效降低。

联合用药中合理的用药顺序还有利于降低药品不良反应。比如，联合使用“布地奈德混悬液雾化给药”和“地西泮”治疗小儿以癫痫和毛细支气管炎，应先用地西泮控制癫痫症状，然后再使用布地奈德减轻气道高反应性，并且随时关注癫痫的发作情况，如果两者用药顺序颠倒，可能会加重癫痫的发作频率。

4 结语

通过对我院儿科住院患者病历的抽查分析结果表明，我院儿科在糖皮质激素的临床应用方面存在使用量大、使用率高、给药途径欠合理等不合理现象。对此，临床医师应引起高度重视，由于儿童是一类特殊人群，其身体器官发育情况及身体机能与成人相比，还有所不同甚至存在较大差异。对于糖皮质激素的使用，应顾及儿童的自身特点，临床应根据糖皮质激素的药理、药动学特点及患者的具体情况来指导用药，严格掌握适应证，注重禁忌证，合理选择品种制订给药方案，关注药品不良反应，确保患者用药安全有效。此外，临床药师应加强对相关指南的学习与了解，置身于临床药物治疗中，加强与医师的交流与沟通，共同提高对滥用糖皮质激素危害的认识，从根源上防止激素的滥用，促进临床合理用药。

［1］ 卫生部办公厅.糖皮质激素类药物临床应用指导原则［S］.2011-02-16.

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