原发性胰腺淋巴瘤的临床分析及与胰腺癌的鉴别

王永超 李 强

原发性胰腺淋巴瘤（pancreatic primary lymphoma，PPL）在临床上较为少见，仅占胰腺肿瘤的0.5%［1］。胰腺淋巴瘤和胰腺癌有很多相似的临床表现和影像学特征，但两者的治疗和预后均有较大不同，因此鉴别诊断非常重要［2］。回顾本院1974年10月至2011年2月收治的6例原发性胰腺淋巴瘤患者临床资料，并结合国内外文献资料进行分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组病例中男3例，女3例，年龄14～59岁，病程10天至2年；5例患者以胰腺肿物入院，1例以胃部肿物入院（术中证实胰腺占位）；最常见主诉为上腹部不适（6例），其中腹部肿块、体重下降、黄疸各2例，乏力、呕吐各1例。肿瘤标志物CA19-9均在正常范围内，2例LDH明显升高。5例行CT平扫强化检查，均提示胰腺癌，胰头3例，胰体2例，胰尾1例。胰腺肿块最大直径均＞6.0 cm，其中1例最大直径为14.0 cm（表1）。病例4腹部CT示脾增厚，胰腺清楚，双肾密度均匀，但可见胃底后下方近左肾门大小不一结节融合，强化不均匀，与左肾静动脉分界欠清伴周围多发小结节影，最大直径8.2 cm×7.6 cm（图1，2）。

1.2 方法

本组病例中，1例行胰十二指肠切除术，3例行开腹探查加肿物切检术，2例行B超引导下穿刺活检术。术后病理证实均为原发性胰腺淋巴瘤（B细胞型和滤泡型非霍奇金淋巴瘤，图3，4）。除1例自动出院外，其余5例术后接受了不同方案的化疗（表2）。

表1 6例胰腺淋巴瘤患者一般情况Table1 General conditions of six patients with PPL

▶图1 病例4腹部CT示：左肾门处可见来自胰尾直径约8.2 cm×7.6 cm肿物Figure1 AbdominalCT showing a tumor beside the left renal hilum,approximately 8.2×7.2 cm,originated in the tail of the pancreas

▶图2 病例4肿物与左肾静脉分界不清Figure2 Unclear boundary between tumor and left renal vein

▶图3 原发性胰腺淋巴瘤针吸活检组织（H&E×200）Figure3 Histopathologic resultsby needle biopsy（H&E×200）

▶图4 胰十二指肠切除术后原发性胰腺淋巴瘤（H&E×200）Figure4 Pathologic results after pancreaticoduodenectomy（H&E×200）

表2 6例胰腺淋巴瘤患者诊断治疗及随访Table2 Diagnosis,treatment,and follow-up,and survival of the six patients with PPL

2 结果

4例开放手术术后，有1例开腹探查术后第5天突发消化道出血死亡，1例行胰十二指肠切除术术后出现吻合口狭窄、肠瘘再次行吻合手术。除术后死亡患者外，其余5例均行随访，截至2013年10月仍生存3例，死亡2例，生存期分别为133、73、35、12、10个月。

3 讨论

3.1 PPL的定义

原发性胰腺淋巴瘤是临床上较为少见的病例，目前对PPL定义并未统一。Behrns等［3］1994年提出的原发性胰腺淋巴瘤诊断标准为：起源于胰腺组织或十二指肠及胰周淋巴组织，然后浸润胰腺、无远处淋巴结转移、无肝脾浸润。但有时很难确定原发性胰腺淋巴瘤的具体起源。原发性胰腺淋巴瘤好发于胰头，最常见的类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤虽然非常罕见，但其预后极差［4］。

3.2 临床表现及实验室检查

原发性胰腺淋巴瘤临床症状缺乏特异性，体检又无体表淋巴结肿大，极易与胰腺癌混淆，在进行病理诊断之前易被误诊。Saif等［5］研究显示，83%患者表现为腹痛，54%腹部能触及肿块，50%表现为无明显原因的消瘦，37%表现为黄疸，发热和夜间盗汗的比例各占20%。本组病例中腹部不适者6例，体重减轻、腹部肿块、黄疸者各2例，乏力、呕吐各1例，查体均不伴有浅表淋巴结肿大，与文献报道基本吻合。目前对于原发性胰腺淋巴瘤尚缺乏特异性的生化指标，外周血白细胞计数及分类通常正常，血液涂片阳性率较低。原发性胰腺淋巴瘤患者除非出现胆道梗阻，CA19-9多处于正常范围内，而胰腺癌则表现不同程度的增高，故对于排除诊断有一定价值。另外，Arcari等［6］发现有40%患者会出现乳酸脱氢酶（LDH）增高，而胰腺癌患者极少发生LDH增高，可能对PPL的诊断有提示意义。本组病例中，CA19-9均处于正常范围内，而LDH有2例明显升高。

3.3 影像学检查

影像学检查能够发现胰腺占位，但无法区分原发性胰腺淋巴瘤和胰腺癌。肿块大小方面，Tuchek等［7］也发现70%的PPL患者肿块直径＞6 cm，约40%的PPL患者肿块直径＞10 cm，而60%的胰腺癌肿块直径＜6 cm，很少有超过10 cm［8］。其他如胰腺癌，特别是胰头处的胰腺癌主要表现为血供缺乏的肿块，并容易包绕和侵犯周围血管结构，致其狭窄或闭塞，多出现胆总管和胰管梗阻性扩张，有时合并出现远处转移，而原发性胰腺淋巴瘤患者即使存在胰管浸润，也没有胰管的明显扩张，可能与胰腺淋巴瘤质地较软、肿瘤并非起源于胰腺导管上皮、胰管受累较轻有关［9］。本组病例中所有病例的最大径均接近和超过6 cm，甚至有1例最大直径超过14 cm，有2例出现胰管的轻度扩张。

3.4 PPL的确诊

影像学检查虽然可以提示胰腺淋巴瘤的诊断，但最终确诊必须依靠病理活检。常用方法包括B超或CT定位下穿刺活检术，近年亦倾向于超声胃镜下穿刺［7-8］。穿刺活检较剖腹活检损伤小，但可能因为操作者的经验不足，取材错误引起误诊，或者取材过少，无法进一步行免疫分型等。

3.5 PPL的治疗

关于胰腺淋巴瘤的治疗，仍然存在颇多争议。Koniaris等［10］回顾性分析了122例胰腺淋巴瘤，显示针对局部病灶手术切除后辅助化疗的治愈率（94%）明显高于单纯化疗（46%）。何天霖等［11］认为对于仅累及胰腺的原发性胰腺淋巴瘤患者，应行根治性切除加术后化疗；对于累及区域淋巴结的患者也应积极手术切除或肿瘤减体积手术加术后化疗、放疗；对于继发胆道或消化道梗阻的患者，要实施胆道或消化道短路手术，解除症状，提高生存质量；对术前肿瘤体积较大并导致胰腺周围淋巴结广泛浸润的患者，则可先考虑术前辅助化疗，再选择适当的手术治疗方式。但胰腺手术尤其是胰十二指肠切除术的患者，肿块较大，腹腔粘连比较严重，导致加大手术难度，增加术后并发症的发生，加之手术本身难度较大，创伤大，术后并发症多且严重、恢复慢，可使部分患者失去化疗和放疗的机会，故应采取以化疗为主的综合治疗方案，尽量避免不必要或大范围的根治性手术。原发性胰腺淋巴瘤不同分型其治疗方案和预后不同，对于原发性胰腺淋巴瘤应根据患者的具体情况制定具体治疗方案，并选择适当的化疗时机。非霍奇金淋巴瘤常规化疗方案（环磷酰胺、长春新碱、强的松、阿霉素方案多个疗程使用）适应于胰腺淋巴瘤。化疗反应率随淋巴瘤分级不同各异，更积极的化疗方案能改善反应率，但不良反应随之增加。本组患者多采取以化疗为主的治疗方案，必要时实行胰腺手术，多数获得较好生存期，因此赞成以化疗为主的综合治疗方案，但前提是准确鉴别原发胰腺淋巴瘤与其他胰腺恶性肿瘤，尤其是胰腺癌，因此在实施胰腺大手术之前，应于B超或者CT引导下穿刺进行病理分析。

3.6 鉴别诊断

胰腺淋巴瘤和胰腺癌有很多相似的临床表现和影像学特征，临床上两者鉴别诊断较困难，而在临床上，两者的治疗和预后均有很大不同，因此鉴别诊断非常重要。可以从临床表现、实验室检查及影像学上初步鉴别，最终确诊仍须CT或B超下穿刺取得病理诊断：1）临床表现：原发性胰腺淋巴瘤患者一般无腰背部疼痛，而在晚期胰腺导管腺癌的患者大多合并后腹膜神经转移，故多有腰背部疼痛；2）实验室检查：原发性胰腺淋巴瘤CA19-9多处于正常水平，而80%以上的胰腺癌患者CA19-9会有不同程度的升高，血清LDH水平也可能是辅助诊断原发性胰腺淋巴瘤的一个指标［12］，另外骨髓穿刺活检可见三系明显增生骨髓象［13］可进一步确诊；3）影像学方面［14］：胰腺淋巴瘤患者胰管可呈中断或狭窄，但通常无明显的胰管扩张和胰管受浸润表现，局部淋巴结有时可受累，而胰腺癌表现为胰腺局部肿块，近端胰管受侵犯导致远端胰管扩张或伴有双管征，肿块体尾部的胰腺萎缩，当继发炎症时可伴有假性囊肿形成等间接征象，晚期胰腺癌常有肝内转移及胰头旁淋巴结转移，肿块有围血管性与嗜神经性生长的特点；如CT或MRI见胰腺较大肿块（＞6 cm），增强后有强化表现，胰管不粗或轻度扩张，与周围大血管关系紧密，但无浸润、包绕现象，且腹部可触及巨大包块者应高度怀疑胰腺淋巴瘤的可能，可行CT或B超定位下穿刺明确病理诊断。镜下胰腺淋巴瘤细胞呈弥漫性浸润，卵圆形或多边形，略大于正常的淋巴细胞，胰腺癌多可见到腺样结构，细胞胞浆丰富，核大。另外，免疫组织化学检测亦有助鉴别［15］。

总之，原发性胰腺淋巴瘤是一种非常少见的疾病，临床症状缺乏特异性，临床上极易与胰腺癌混淆，治疗和预后却与胰腺癌不尽相同，所以这两者的鉴别诊断极为重要。然而，治疗方案的完善和统一仍需多中心合作的前瞻性研究。

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