芬太尼静脉预注复合七氟醚吸入麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用

王 雷 李家宽

(安徽省安徽医科大学附属六安医院麻醉科 237005)

腹腔镜胆囊切除术(LC)由于创伤小、手术时间短，麻醉要求符合快通道原则。七氟醚诱导、苏醒快，且易于调控，符合该类手术麻醉。芬太尼复合七氟醚诱导有协同作用，本研究拟探讨不同剂量芬太尼静脉预注射复合七氟醚经喉罩吸入用于腹腔镜下胆囊切除术的麻醉效果及安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行LC患者80例，其中男43例，女37例，年龄40-72岁，体重42-87kg。随机分为4组，每组20例。有卤族吸入麻醉药家族过敏史者除外。

1.2 麻醉方法 四组患者术前30min肌肉注射咪唑安0.05mg/kg，长托宁0.02mg/kg。进入手术室后持续监测ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2等。诱导前静脉快速输入乳酸钠林格氏液6-8 ml/kg。采用截石位消毒铺巾后:A组用麻醉面罩自主吸入浓度为8%七氟醚，氧流量5-6 L/min，待患者睫毛反射消失后置入LMA Supreme喉罩并向气囊内适当充气，接麻醉机，听诊双肺呼吸音，观察潮气量，确定喉罩位置正确后妥加固定，开始手术。氧流量调整为2 L/min，七氟醚吸入浓度为3%-5%，术中根据患者生命体征调整七氟醚吸入浓度。B、C、D组于七氟醚吸入诱导前 1min 分别静脉注射芬太尼 1μg/kg、2μg/kg、4μg/kg，然后七氟醚面罩吸入诱导，喉罩置入，七氟醚术中维持同A组。若术中出现呼吸抑制，SpO2降至90%以下时，给予辅助通气，减小七氟醚吸入浓度至呼吸恢复平稳。手术结束，待患者清醒取出喉罩送返病房。

1.3 监测指标

1.3.1 血流动力学及呼吸指标记录麻醉诱导前(T1)、注射芬太尼后1min(T2)、喉罩置入前即刻(T3)、喉罩置入后即刻(T4)、手术开始时(T5)、术毕(T6)、苏醒取出喉罩时(T7)的 HR、MAP、SpO2、PETCO2。

1.3.2 记录诱导时间、苏醒时间、术中用药、肢动情况、术后头晕、恶心呕吐等不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，完全随机设计的多组均数比较采用单因素方差(ANOVA)分析，重复测量设计资料的多组均数比较采用重复测量设计的方差分析。

2 结果

2.1 一般情况比较四组患者性别、年龄、体重、手术时间等方面均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 四组患者性别、年龄、体重、手术时间(n=20，±s)

表1 四组患者性别、年龄、体重、手术时间(n=20，±s)

项目分组 性别(男/女) 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)A组11/9 48±15 50±13 47±10 11/9 52±10 51±9 49±11 B组 10/10 50±11 49±12 51±14 C组 12/8 53±14 52±11 48±15 D组

2.2 血流动力学及呼吸指标方面比较四组患者麻醉前HR、MAP、SpO2、PETCO2无统计学意义(P＞0.05)。D 组 HR 在T3、T4、T5、T6时明显低于 T1时(P ＜0.05)。A、B、C、D 四组MAP 在 T3、T4、T5、T6时低于 T1(P ＜ 0.05)，且 D 组在 T3、T4、T5、T6时低于 A、B、C 组同时点(P ＜0.01)。D 组 SpO2在 T3、T4时与 T1相比有所降低，PETCO2D 组 T3、T4、T5、T6时高于T1(P＜0.05)，且D 组在 T3、T4时明显高于 A、B、C组同时点(P＜0.01)。见表2。

表2 麻醉前后各时点HR、MAP、SpO2、PETCO2比较(n=20，±s)

表2 麻醉前后各时点HR、MAP、SpO2、PETCO2比较(n=20，±s)

注:与麻醉前比较，△P ＜0.05，与 A、B、C 组比较，#P＜0.01。

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7±10.75 78.89±10.77 84.77±10.36 HR B 79.55±12.65 75.16±13.24 75.73±12.84 76.83±10.35 77.26±11.37 79.77±11.32 83.44±11.62(次/分)C 82.50±9.63 78.57±12.35 77.65±11.48 76.25±11.37 77.95±9.63 80.29±12.64 83.88±12.47 D 81.15±10.35 78.63±11.67 67.33±13.16△ 67.96±12.18△ 68.72±11.67△ 72.38±11.32△ 78.45±11.65 A 98.35±14.19 - 85.96±9.77△ 86.15±10.33△ 86.12±11.34△ 88.86±9.83△ 97.33±12.47 MAP B 98.15±10.32 97.34±11.45 85.41±12.23△ 85.73±12.42△ 85.93±11.24△ 87.77±11.22△ 96.89±11.23(mmHg)C 97.86±12.55 96.27±12.58 84.33±10.27△ 85.21±9.73△ 85.22±9.76△ 86.55±10.34△ 96.85±10.31 D 100.12±9.76 96.65±13.34 7.5.44±12.76△#76.32±11.53△#77.48±12.14△#76.96±10.34△#97.76±13.82 A 97.85±2.15 - 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 SpO2 B 98.15±1.85 97.35±2.65 97.55±2.45 97.35±2.65 98.25±1.95 98.15±1.95 98.25±1.65(%) C 47.65±2.35 97.45±2.55 97.55±3.25 97.15±2.85 97.75±2.25 98.25±1.65 98.35±1.55 D 98.35±1.75 97.75±2.35 96.25±1.75 96.55±2.15 98.15±1.95 98.75±1.25 98.25±1.65 A 35.85±4.15 - 36.12±4.78 35.73±5.12 36.23±4.07 36.83±4.24 36.26±3.95 PETCO2 B 36.65±3.55 36.64±3.45 35.93±5.04 36.12±4.87 36.67±5.26 37.12±3.95 36.93±4.12(mmHg)C 35.95±4.16 36.78±4.25 36.64±4.95 37.16±4.38 36.94±5.13 37.33±4.17 37.18±3.97 D 36.25±4.75 37.86±2.79 43.23±5.83△# 42.96±5.77△# 39.97±4.85△ 39.62±3.95△A 80.30±11.41 - 76.75±11.36 77.24±9.47 77.72 37.64±4.28

2.3 诱导时间、苏醒时间、术中用药、肢动情况、术后头晕恶心呕吐方面比较诱导时间:指诱导开始至患者睫毛反射消失时间;苏醒时间:指停止七氟醚吸入至患者完全清醒时间。由表3可以看出:C、D组诱导时间明显短于A组(P＜0.05);苏醒时间D组明显长于A、B、C三组(P＜0.05);术中七氟醚的吸入浓度C、D组明显小于A组(P＜0.05);术后恶心呕吐发生A组明显高于其他三组;术中A组3例发生肢动，B组1例发生肢动，C、D组无肢动情况出现。见表3。

表3 诱导及苏醒时间、肢动情况、术中用药、不良反应比较

3 讨论

3.1 LC具有手术时间短、创伤小的特点，临床上开展广泛。七氟醚对呼吸道刺激小，有芳香味，血气分配系数为0.63，吸入后很快达到肺泡有效浓度，和其他吸入麻醉药相比，有麻醉诱导快、易为患者所接受等优点，适宜于吸入麻醉诱导。有研究显示成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧诱导时睫毛反射消失时间仅为71秒而意识消失速度不受性别影响［1］。8%七氟醚吸入意识消失速度与丙泊酚相当或更快。这与我们观察到的诱导时间为75±13秒基本吻合。诱导前1min静脉注射芬太尼不仅能使意识、痛觉消失加快，且明显降低无意识肢动发生率，表明芬太尼复合七氟醚诱导有协同效应。芬太尼可减轻七氟醚诱导时的气管插管反应，并可减少七氟醚的副作用［2］。我们也观察到七氟醚吸入诱导前1min静脉注射芬太尼，能明显缩短诱导时间，减少无意识肢动发生率，降低术后恶心呕吐发生率，术中七氟醚吸入维持用量也减小。本文观察到诱导前1min静脉注射芬太尼2μg/kg剂量较佳，达到或超过4μg/kg时将会造成苏醒延迟，对呼吸、循环也将产生抑制。

与丙泊酚相比，七氟醚的苏醒或获得较高Aldrete评分较丙泊酚早［3］。接受七氟醚麻醉患者，77%可以实现“快通道苏醒”。本文观察到七氟醚的苏醒时间为163±121秒，与其他静脉复合麻醉相比，苏醒较快。吸入诱导前1min静脉注射芬太尼，只有当芬太尼达到或超过4μg/kg才会对苏醒产生明显影响。

3.2 喉罩是一种介于面罩与气管插管之间的通气工具，不需要置入喉镜，对声带、气管不产生机械刺激和损伤，对循环影响轻微［4］。我们采用七氟醚经喉罩吸入维持麻醉，可保证肺吸道通畅，便于呼吸管理，避免缺氧及二氧化碳蓄积，且能提供较高的麻醉质量［5］。本文观察到喉罩置入前后HR、MAP无明显变化，喉罩置入后如有发生呼吸抑制的患者可快速、方便辅助给氧，并能保证足够的通气量，减少二氧化碳蓄积。

综上所述，四组患者均取得了满意的麻醉效果。七氟醚吸入诱导前1 min静脉注射2μg/kg1的芬太尼，然后七氟醚吸入诱导，术中七氟醚经喉罩持续吸入维持麻醉，诱导快，苏醒及时，副作用少，是“快通道麻醉”的选择之一，更可安全地应用于腹腔镜胆囊切除术。

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