创伤后早期心理干预与眼动疗法

张 昊 陈永进 曾洪耀 孙彩云

(重庆大学公共管理学院 重庆 400030)

创伤是与人类同时出现在地球上的一个最古老的医学课题，随着社会文明和经济的发展，创伤不仅没有消失，反而与日俱增，被称为发达社会疾病［1］。世界卫生组织预测，到2020年，单是交通事故伤就会跃升至全球第3位疾病负担，而 1990年仅为第 9位［2］。创伤总是与分离、悲痛相联系，并伴随发展成为各种障碍的危险，尽管大多数经历过创伤事件的人都没有发展成为PTSD，但这其中仍有三分之一的人维持了3年甚至更久的亚临床症状，并伴随有并发症出现的危险［3］。已有研究表明，在创伤后12个月内，有10%的人患PTSD，16%的人患重度抑郁症，11%为广泛性焦虑症患者，10%为药物滥用患者，9%为广场恐惧症，7%为社交恐惧症，6%为恐慌症，4%为强迫症患者［4］。综上可知早期心理干预的重要性及必要性。

一、创伤后早期心理干预的含义

1．定义。Cochrane根据DSM－IV给早期心理干预下了权威定义，即创伤性事件后3个月内的心理干预，主要目标是预防PTSD或创伤性应激症状的持续困扰，及治疗急性应激障碍(ASD)、PTSD或是其他障碍危险之中的人［4］。

2．关键期。有研究者认为创伤后的三个星期可能是一个压力累积的关键期，会导致中枢神经产生不可逆的变化，也有研究者质疑是否存在创伤后果的“最佳治疗时间”，能减少PTSD这类疾病反应［5］。Rothbaum，Houry，Heekin etal(2008)进行了小规模的试探性研究，通过在急诊室的一个简洁形式的想象暴露，验证了创伤后24小时内干预的可行性，5名被试相比于一周后才进行干预的被试恢复状况更好［4－5］。

3．必要性。关于创伤后是否应进行早期的心理干预，不同的人有不同的看法，但大致可以分为两种:赞成与不赞成。(1)早期心理干预领域所面临的困境之一是在创伤事件后需不需要快速干预，因为早期症状可能是创伤后正常适应性反应的一部分，所谓的正常反应是多样的，确定一个人在经历创伤事件后的反应是否有问题也是困难的［6］。Solomon(2008)认为当人们处于暂时性震惊、分离或情感冲击状态，可能只是一个正常的心理保护，应谨慎考虑是否要进行干预治疗［6］。Van der Kolk(1996)认为人一旦处于高唤醒状态，不可能产生有效的信息加工，因此，首先要做的是使个体平静。由此，这部分人认为创伤后早期的心理干预是不应该的［7］。(2)另一部分学者对创伤后早期干预方法的文献进行回顾和元分析，Roberts etal．(2009)发现有25例随机对照试验(RCTs)达到了定义标准，其中14例使用了认知行为疗法(CBT)治疗形式，剩余的11例使用了社会心理的干预措施。研究证明，早期心理干预的效果是显著的，同时也是复杂的。聚焦创伤本身，CBT是唯一证实对减少和预防创伤后应激症状有效的干预措施，特别是对那些确诊为ASD或急性PTSD的患者。但CBT对异质性人群的效果不佳。对于谁能从CBT中受益，必须经过特定的诊断，但仅仅筛查ASD是不够的，它会遗漏更多的延迟发展成为PTSD的人群［8］。这些幸存者在创伤后的日常生活中不能得到任何心理干预措施。最后，他们鉴于CBT整体效果的局限性，认为发展和使用其它心理治疗方法是十分重要的［8］。另一篇文献回顾和元分析的研究中也印证了这一观点［7］。在达到早期心理干预定义的标准，使用CBT作为早期干预措施的7例随机对照研究中发现，聚焦创伤本身的CBT疗法在临床意义上对异质人群中慢性PTSD的预防效果有限。由此，积极探索新的早期心理干预的方法是十分必要的，EMDR就是很好地替代技术之一。

二、眼动疗法

(一)含义

眼动疗法的全称为眼动脱敏与再加工疗法(EMDR)。近20年，眼动疗法通常用于治疗创伤性应激引起的相关疾病和痛苦的生活经历。EMDR是基于自适应信息处理(AIP)模型，对存储在大脑中的、调节失常的早期经历所引起的现实问题的再加工［14－17］。

创伤引发亚临床症状与并发症的关键在于创伤性记忆的侵入性体验。创伤记忆可能随时间推移而日益敏感化和加重。创伤暴露次数越多，反复性的创伤体验也就愈加频繁和敏感。这使得治疗创伤性记忆变得关键，也使得EMDR的自适应信息处理模型(AIP)变得适用［6］。EMDR对创伤记忆的再加工有着独特的方法，不同于暴露疗法的症状消除和竞争响应法，EMDR的方法是提出问题，“这是从哪里习得的”，通过转变创伤记忆的原始图像去实现自适应的再巩固［9］。大量研究已证明其在早期的心理干预中具有良好的效果。

绝大多数国际医疗组织，比如美国精神病学协会、法国国家健康与医学研究所等认为，EMDR治疗是治疗PTSD的有效方法之一。它与延长暴露、认知行为疗法有着同等的效果，但EMDR耗时少、见效快、可不间断的、连续数天使用，且不需要在晤谈之间布置家庭作业［10－12］。这使得EMDR成为灾难或是紧急情况下最有效的治疗方法。

(二)核心观点

EMDR的核心主张认为，当人身体的某个部分受伤时，只要给予悉心的消毒，防止伤口感染，生理的自我疗愈功能就能让伤口自然恢复。同理，人的心理受到创伤时，只要及时处理创伤，心理的恢复功能也能自然起作用，并不是治疗师“治愈”了创伤［6］。

EMDR中与积极认知相联系的成分——双侧刺激，通常用于创伤性事件发生几小时内，有不寻常反应或完全无反应的人，它们的目标是使个体平静、建立沟通、减少侵入性悲痛。对设立ERP数年的医院数据的分析结果表明，EMDR只需在数天或数周内使用一次晤谈便能有显著效果，简单心理干预能立即减少急性应激症状的强度、持续时间和数量、尤其是侵入性现象［6］。

(三)与暴露疗法的区别

国际创伤性压力研究学会(International Society for Traumatic Stress Studies，简称 ISTSS)在对所有PTSD的治疗方法进行文献分析与疗效评估后，指出只有CBT和EMDR是经过科学严谨的实验之后，仍对成人PTSD有良好效果的方法［13］，然而，CBT取向涵盖了多种治疗方式，在ISTSS考察了定量与定性的研究之后，指出其中的暴露疗法(Exposure Therapy)是最有说服力的。最常使用的是对当事人害怕且回避的，但风险较低的事或人，使用创伤记忆、想象暴露与实际暴露的整合。

暴露疗法与EMDR的治疗历程有少许重合，但实则两者存在本质上的差异性:(1)暴露疗法以习惯(habituation)为基础，在治疗过程中让案主接触创伤性材料的时间长达20～100分钟，而EMDR仅为20～50秒便中断;(2)暴露疗法是指导性联想，而EMDR则是案主的自由联想，案主的任何反应都被视为记忆自适应的过程，而非被治疗师解读为回避或抗拒;(3)在暴露疗法中，如果案主采用第三者的立场来看待创伤，则可能被视为回避，但在EMDR中，是否重新体验创伤性经历与治疗的进展无关，创伤性画面是否真实发生也与治疗进展无关［10］。(4)EMDR相对于暴露疗法，还体现了迅速减少症状，只需接受较少次数的治疗，较少有被试中途放弃治疗的情况，更是省去了大量的家庭作业。由此可见，针对创伤后早期的心理干预，EMDR是较暴露疗法更为实用的方法之一。

三、EMDR技术下的早期心理干预

(一)EMDR的作用

EMDR作为一种简洁有效的治疗方式对于创伤早期心理干预是不可或缺的(Jarero etal．，2011)。大量的临床观察和现场研究表明，EMDR对于减轻过度悲痛并且在危险事件数周和数月后预防并发症是有益的［3］。它通过信息自适应性加工创伤记忆，防止信息敏感化或负性情绪积累效应，促进了个体的心理恢复力和心理健康［6］。它与延长暴露、认知行为疗法有着同等的效果，但EMDR耗时少、见效快、可不间断的、连续数天使用，且不需要在晤谈之间布置家庭作业，更无须依赖受害者的口头陈述［4－5，7－9］。这使得 EMDR 成为灾难或是紧急情况下最有效的治疗方法。并得到了American Psychiatric Association(美国精神病学会)，the American Psychological Association(美国心理学协会)，the Veterans Administration(美国退伍军人管理局)的认可［10］。

(二)EMDR的作用机理

创伤后早期心理干预中生理心理系统的重要性就显得特别重要。精神病学家、神经生物学家Bessel van der Kolk(2002)认为当个体再次面对大量的，和原始创伤的知觉痕迹吻合的知觉元素时，PTSD患者会自动激活生物系统，就像他们又重新经历了一遍创伤一样。学者发现，在人的大脑皮层运动区，存在着与动物身上的镜像神经元相同功能的镜像神经系统，人的心智过程与身体的感觉运动系统有着紧密的联系［9］。因此，当寻找治疗创伤的途径时，应该考虑到这些重要的，受创伤影响的生理心理系统，特别是理解EMDR的机制，有助于治疗过程。

Shapiro指出了EMDR作用的两个主要步骤。第一步:聚焦创伤画面，让负性的认知、情感、身体感觉相联系，并伴随某种形式的双侧脑刺激，从而使创伤性画面的情感反应消失或去敏感化。EMDR在处理创伤记忆时，包括了事件附带的残余困扰情感、思维和感觉。第二步:通过整合再加工，使困扰记忆自适应。通过重复的双侧刺激，适应不良的创伤记忆就能被很好的加工，与信息处理系统相联系，或是创造新的记忆网络。双侧刺激技术(BLS)旨在修复左右脑半球的平衡，使人体的信息加工自适应系统得以运转［6］，EMDR的眼动扫视模拟了快速眼动睡眠状态 REM［10］。

EMDR的神经生物学基础。虽然目前还没有充分披露，但已有研究采用脑电图(EEG)研究的方法，如Marco Pagani(2012)对有重大心理创伤的20例个案进行了EMDR的创伤后心理干预，发现EMDR最大面积地激活了大脑皮质的活动区域，在双侧眼部刺激(BlS)中个案的前额叶明显激活，前额叶和扣带回皮层之间、梭状回和视觉皮层之间的相互作用显著下降。研究结果也表明，创伤性事件通过EMDR的治疗在认知层面进行加工，从而支持了不同的神经生物学的脑激活模式在双侧刺激(BlS)的作用下，都具有显著缓解消极情绪体验相关的效果［6］［10］［12］。

双侧眼动与回忆时影像鲜明度及情绪强度的关系。大量研究证实，双侧眼动可以降低回忆时的影像鲜明度与情绪强度。有研究者使用132名大学生试图进一步验证:双侧眼动干扰了个体在回忆创伤经验时的自然眼动，进而降低其在回忆时的影像画面清晰度以及情绪强度。该研究者操作了三种不同的眼动方式来探讨不同的眼动干扰对正、负向自传式回忆的影像鲜明程度、情绪强度以及心跳速率的影响，并且也记录了参与者在回忆时自然眼动的方向性，即CLEMs(Conjugate Lateral Eye Movements)。即眼动组、凝视组以及自然回忆组。研究结果支持眼动干扰了个体在回忆创伤经验时的自然眼动，进而降低其在回忆时的影像画面清晰度以及情绪强度［10］。

EMDR的自适应信息处理模型(AIP)认为，在个体的生理系统中，有一种神经传导的平衡状态能使输入信息得到妥善处理，个体若能制造恰当的连接，便能组织这些经验，并将其整合为正向的情绪、认知基模、影像和感觉等，这些积极的材料与调试的情感一起被学习和组织，并应用于未来经历［14－15］。F．Shapiro指出该模式有三个重要原则:(1)人类本身具有一种信息自适应系统，在遭遇侵扰生活事件时，会从功能失衡的状态，重组恢复到适应的状态。(2)创伤事件或持续的压力会破坏该系统。(3)EMDR治疗程序可重建AIP模式的平衡状态［20－21］。

Gunter and Bodner(2008)通过文献回顾分析得出EMDR的作用机制如下:眼动可减少创伤记忆的生动性和情绪性以及伴随的痛苦程度;加强了情节记忆和认知灵活性;在EMDR进程中，眼动导致了生理变化的产生，包括降低心跳和皮肤电的传导，增加副交感神经的张力，手指温度和呼吸频率。这些变化都被看作是对定向反应的唤醒，降低兴奋和交互抑制，因模拟了快速眼动睡眠状态(REM)，有利于大脑皮质将困扰回忆整合到语义网络［10］。如表1:

表1 EMDR的运作机制

PTSD是一种信息加工障碍，但其影响意义远超出PTSD，它可能产生其它并发症。PTSD是一种充满挑战的状态，人们被过去经验俘获，失去了回到现实的能力，这种状态的核心是创伤记忆，它通过煽动性提醒创伤事件来控制人的意识和反应［19］。因此，将EMDR作为创伤后疾病治疗的手段(EEI)，其重要意义远远超出了治疗PTSD。EMDR治疗，被证明是有着对困扰记忆快速简洁的加工能力的一种早期干预方法。

表2 EEI的优势

四、治疗方案

(一)传统治疗方案

传统的EMDR有八个治疗加工阶段，前三个阶段都先于治疗发生:

第一阶段是掌握当事人的历史。

第二阶段是给当事人提供信息和一个“安全之所”，以便在晤谈过程中，当事人在被记忆或是图片淹没时能返回到安全的地方。

第三阶段是评估哪些是当事人的目标记忆或是应首先被解决的困扰记忆。

第四阶段是脱敏阶段。使用眼动或另外的双侧脑刺激脱敏创伤事件产生的相关情绪——图片、声音、味道或其它感觉信息所包含的情绪。这些目标记忆需要单个鉴别和处理。通常，新目标都是在第四阶段产生的，在随后的晤谈中处理掉。一旦鉴别出在目标中只有一点或是完全没有情绪活动，第五阶段就可以开始了，第四阶段贯穿了其余的七个部分。

第五阶段为植入阶段。首先询问当事人，面对原始事件，他们希望对自己持有怎样的积极认知。这个信念还是使用同样的双侧眼动加工，积极认知就会被植入一个新的神经中枢的记忆网络。一旦当事人表达出治疗中积极认知的有效性，就能开始第六阶段了。

第六阶段是身体扫描。让当事人报告出剩余扰动的身体感觉。如果有负性感觉，当事人需要聚焦于这些感觉，让双侧刺激继续进行，直到当事人报告身体的负性感觉消失。

第七阶段是晤谈的结尾部分。加工过程是否完成，取决于当事人是否处于稳定的情绪状态，深呼吸和放松技术或其它冥想训练都可以使用。

第八阶段是反馈与再评估阶段。开始于EMDR的第二次晤谈，用以每次晤谈检测上一次晤谈时的目标是否需要额外的加工，或是否有新的目标需要处理。

(二)方案改进——R－TEP

创伤后初期的治疗内容应不同于平常的实践。个体有时可能并没有处于临床意义上的显著悲痛，有的人可能会寻求治疗，有的人也可能不会，个体也可能有相关的创伤历史需要考虑，压力情景下使用EEI往往忽视了治疗情景的特殊性和目标的特征。EEI的阶段1(历史)、2(准备)常常被省略，治疗内容是模糊不清的。危机事件后的二次压力源或许对疾病的发展更为重要，因此，早期干预的一个主要目标就是应对二次压力源。为了解决上述问题，Shapiro and Laub(2008)为EMDR的早期心理干预提出了一种新的、更全面的整合程序，包含并扩展了现有的主要EMDR治疗方案，称之为R－TEP［6］。(见表3)

R－TEP整合了EMD和EMDR治疗方案，以及近期事件的治疗方案，作为有更多时间洞察的选择策略，命名为“创伤片段”。原始的创伤事件和后果在未被巩固和整合之前作为持续的创伤在延续。创伤片段被看作是对困扰图像或感官数据/事件/其它经验有着多重目标。从原始事件产生(甚至更早)直到现在(包括对未来的想法)的片段都需要被整合。该疗法在必要情况下会从聚焦创伤片段开始，根据不同临床问题进行修订［10］。

表3 R－TEP

五、展望

随着社会经济的高速发展，人们生活水平的进一步提高，面临创伤的机会也在逐步增加。除了大自然的灾难带来的创伤之外，各种人为因素引起的创伤情景也在不断的增加。创伤对人的身心将造成巨大的伤害，我们应该注重创伤后早期的心理干预，而EMDR则是目前比较好的技术之一。我们应更多关注近期创伤后的早期干预，注重EMDR的使用与改进。

1．重视早期心理干预。EMDR在对创伤记忆进行适应性加工时提供了相对简洁专业的治疗，这使之成为预防中的关键角色。在创伤性事件发生后的几天或几周内，危险通常也过去了，留下的是对事件的记忆，和在不同程度上创伤给生活带来的后果。幸存者的任务是要适应这些多层次的变化，并将它们同化到生活中。EMDR的早期干预能帮助他们区别哪些是自己能改变的，而哪些则不能被改变。

早期干预的另一优势在于避免个体的回避性反应和退行性发展。AIP模型预测，调节失常的存储记忆是当前许多心理障碍的根源。在创伤记忆汇聚成为负性网络之前使用EMDR进行早期干预，能防止创伤记忆敏感化或负性联结的累积，从而促进心理健康，增强恢复力，恢复生理与心理的和谐。

2．加强实践探索。创伤后的早期心理干预领域仍处在发展的早期阶段，尤其是国内相关学者对此的重视及利用程度还不够。但人们也日益认识到它的重要性，有文献和研究揭示了许多暴露在相同创伤下的人会很快发展成不同的心理和躯体上的疾病，也有研究涉及到了生物－社会－心理因素，但我们仍然不明白这种多因素复杂性。鉴于我们目前的知识水平，仍不能准确预测个体是否会在创伤后患有临床意义上的症状，它的长期进展会是怎样。在以后的研究中，加强DMER在早期心理干预中的实践探索是相当必要的。

3．加强实证研究。当Francine Shapiro将EMD更名为EMDR，是因为EMDR的临床效果远超出了脱敏，对原始创伤记忆的再加工可促进自我肯定和个人成长。使用EMDR进行早期心理干预的前景，如R－TEP有助于预防PTSD及其它身心疾病的发展，可作为一个重要课题进一步实证研究。创伤后的最佳治疗时间也需要进一步探究，何时的干预是最有效的，创伤后的干预是否存在“最佳治疗时间”，怎样将记忆巩固中的非近期事件区分开来?

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