中深度镇静下全身热疗的麻醉管理

崔 娟 卢宜民 张 勇

肿瘤热疗是继手术、放疗、化疗、免疫疗法等治疗晚期恶性肿瘤的一种新的治疗手段，全身热疗(Whole -Body Hyperthermia，WBH)是肿瘤综合治疗中的一种方法。它是应用热疗设备将肿瘤患者中心体温提高到41.8 ℃并恒温保持1 ～2 h，达到杀死肿瘤细胞的目的。研究显示，热疗联合放化疗对局部肿瘤的控制和高风险病人的存活有益［1］。在全身热疗的过程中机体加温到42.0 ℃左右，人体会产生一系列的应激反应，而且患者大多一般情况较差，因而在全身热疗过程中需要有效的麻醉。在以往的治疗中大多采用静吸复合全麻，但费用较高，且恢复时间较长，我院2010 年10 月～2013 年3 月在全身热疗过程中采用深度镇静完成治疗，取得了非常满意的效果。

1 临床资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级、心肺功能良好的恶性肿瘤患者42 例，男30 例，女12 例;年龄31 ～69 岁，平均53.8 岁。患者条件参考肿瘤全身热化疗全国协助组拟定的入组条件［2］。其中结肠癌12 例，乳腺癌5 例，食道癌1 例，鼻咽癌1 例，子宫内膜癌3 例，卵巢癌2 例，肺癌2 例，胃癌8例，前列腺癌3 例，肝癌2 例，腹腔假性粘液瘤1 例，口腔癌1 例，恶性淋巴瘤1 例。

2 方法

2.1 WBH 方法

采用heckel-HT2000M 型全身热疗系统(帷帐式)，核心温度(参考肛温)40.0 ～41.8 ℃，维持240 min 以上。升温时间(210.55±14.42)min，预设温度(41.06 ±0.28)℃;停止加热后升温幅度差异较大，85 例次升温幅度在(0.63±0.18)℃.平台期时间(63.5 ±11.23)min，温度(41.5±0.20)℃.降温期在降温出现后至38.5 ℃所需时间为(160.85 ±12.80)min。

2.2 麻醉方法

中深度镇静。热疗前禁食8 h 以上，禁饮2 h 以上，放置导尿管。热疗开始前0.5 h 内肌注东莨菪碱0.3 mg，常规吸氧，所有患者采用中心静脉置管，持续心电图、氧饱和度、中心静脉压、外周动脉压监测，放置体表及体内温度传感器，插导尿管或者接尿袋。准备好急救抢救药品及器材设备。对易烫伤的部位给予防烫伤保护。静脉中深度镇静:静注咪唑安定0.03 ～0.06 mg/kg，丙泊酚0.5 ～1.0 mg/kg，患者入睡，开始升温。维持:咪唑安定0.04 ～0.10 mg/(kg·h)，丙泊酚0.5 ～4.0 mg/(kg·h)持续静脉泵入。伴有疼痛者可适当加入舒芬太尼。热疗过程持续补液，中心静脉压监测。补液速度500 ～1 000 ml/h(视中心静脉压调整输液速度)，晶胶(2 ～3)∶1，液体总量平均为(4 100 ±560)ml。每例补充葡萄糖溶液2 ～3 g/kg，维持血糖浓度22.22 mmol/L 以上［3］，并适当补充VitC。热疗达到恒温期后检测血气分析，根据结果决定是否需要静脉补充KCl，以维持电解质平衡。全程根据出入量及中心静脉压补充液体，及时使用血管活性药物，维持血液循环稳定。本组在维持有效循环血量的前提下，26 例次恒温期使用使用β2受体阻滞剂艾司洛尔，全部例次使用升压药多巴胺，维持MAP≥60 mmHg。多巴胺首次1 ～2 mg，后以1 ～15 μg/(kg·min)维持至降温期甚至治疗结束。镇静深度维持在Ramsay 评分5 ～6 级［4］。热疗中分别记录基础温度(37.0 ℃)、升温期(39.5 ℃)、平台期(41.0 ℃)、降温期(39.5 ℃)时的生命体征。所有患者在热疗达到恒温期后静脉注射呋塞米20 ～40 mg(根据CVP 及尿量使用)。降温期核心温度降至40 ℃以下时，逐渐减少镇静药物，治疗结束降温至38.0 ℃左右时停药。20 min 左右患者意识逐渐恢复麻醉恢复评分标准［5］9 ～10 min 后送返病房。

2.3 统计学方法

3 结果

42 例患者均在静脉中深度镇静下共行全身热疗86例次。其中全身热化疗15 例(41 例次)，单纯全身热疗10例(28 例次)，全身热疗下行腹腔热灌注化疗9 例(17 例次)。患者均顺利完成治疗，热疗总时间6 ～8 h，中深度镇静时间(296.92 ±11.58)min，热疗中总尿量(2 266.20±338.24)ml。中心静脉压(6.85 ～8.65)mmHg。本组在维持有效循环血量的情况下26 例次恒温期使用β2受体阻滞剂艾司洛尔，全部例次使用升压药多巴胺，8 例次术中追加东莨菪碱0.3 mg，5 例次舌后坠影响通气放置了口咽通气道。无其他并发症。本组热疗中生命体征的变化见表1。

表1 全身热疗时各时间点生命体征及血气结果

4 讨论

WBH 是利用红外线辐射，加热皮下毛细血管网，通过血液循环将热量带至全身，使患者中心温度升高至41.8 ℃。并恒温维持一定时间(1 ～2 h)，达到杀死肿瘤细胞的目的。

帷帐式热疗系统可使医护人员直接接近患者，便于观察管理。随着核心温度的升高，肌体氧耗增加，体温每升高1 ℃，基础代谢率增加13%。肌体进入高温状态下的应激反应，患者呼吸、心率、心排血量均代偿性增加，组织器官灌注也明显增加。清醒状态下患者多不耐受，本组热疗中采用静脉中深度镇静，加强呼吸道管理，维护生命体征稳定，无严重并发症发生。患者恢复迅速舒适，避免了气管插管及拔管过程的各种风险。减轻了患者及家人的经济及思想负担，也节约了医疗资源。提示红外线高温热疗时采用静脉中深度镇静，即可满足全身高温热疗的需要，又有利于维护循环系统的稳定。

WBH 过程东莨菪碱联合长托宁的合理应用明显缩短了患者从基础体温升高到治疗温度的时间，抑制腺体分泌，对呼吸中枢有较强的兴奋作用，对其他高级神经中枢以抑制为主，有明显的镇静作用。降低了高温麻醉的风险，减少麻醉药的用量［6］。咪达唑仑具有较强效的镇静、抗焦虑及顺行性遗忘的作用，起效快，持续时间短，清醒相对较快。本组热疗过程中均无术中知晓、痛苦或不适回忆。本组每人次用量3 ～12 mg，平均6.5 mg，均采用小剂量持续缓慢静注，可避免或减少副作用。丙泊酚具有镇静、遗忘、抗惊厥、止吐、起效快、作用时间短、停药迅速清醒的特点，镇静深度容易控制。两药复合使用可减少药量，减轻对呼吸循环的抑制，增加患者舒适度，提高安全性。

总之，红外线全身热疗过程中静脉中深度镇静能很好地维持呼吸、循环稳定，热疗后患者无任何知晓及不良回忆，且简便易行，舒适经济。只要术中严密监测生命体征及根据监测结果及时进行相应处理，静脉中深度镇静下行全身热疗是安全可行的。

［1］ 郭俊召，刘文超，陈 衍，等.全身热疗联合化疗治疗晚期恶性肿瘤-220 例疗效分析［J］. 现代肿瘤学杂志，2012，20(11):2389 -2393.

［2］ 马永全，杜 芳，王 辉，等.193 例恶性肿瘤患者全身热化疗不良反应分析［J］.实用医药杂志，2010，27(3):196 -198.

［3］ 李立军.现代高新技术治疗恶性肿瘤［M］. 北京:人民军医出版社，2003:275 -277.

［4］ HURFORD W E.Critical care Handbook of the Massachuretta Geberal Hospital［M］.3 版，沈阳:辽宁科学技术出版社，2001:81-82.

［5］ 王明安，王明德.麻醉后恢复期患者的评估与治疗［M］.北京:人民卫生出版社:2002:90 -91.

［6］ 李颖波，徐开封，冉 然，等.在全身热化疗术中长托宁与东莨菪碱联合应用的临床研究［J］. 西部医学，2012，24(1):83 -85.