美国：迈出全民医疗的关键一步

2013年10月14日，美国政府部分部门（机构）关门已经进入第三周了。10月1日是美国新财年的开始，预算案在参众两院没有通过。共和党人要求医保案延迟一年并取消对医疗器材的征税，而奥巴马坚决反对，预算案搁浅，政府部分部门（机构）关门。对于医保法案的基本观点不同和坚持，让美国政府走向这条道路，什么样的医疗改革和争论能让美国民主党和共和党，两党采取这种极端的方式来获得问题的解决？我们一起来看看美国的医疗改革和背后的争论。

医疗系统概况和现状

美国医疗保险系统由三个部分构成，以2010年的数据来看：一是政府公共医疗保险项目，主要有为12%人群提供医疗保险的联邦老人医疗照顾项目，以及为17%人群提供医疗保险的联邦穷人医疗救助项目构成。

二是私人医疗保险项目，包括雇主型医疗保险，为49%人群提供医疗保险，是多数人群通过工作获得医疗保险的主要方式；私人非集团医疗保险项目，为5%人群提供医疗保险。

三是16%人群属于无保险人群。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）分析，无保险人群都是65岁以下非老年人人群。其中60%家庭中至少有一人是全职工作，16%兼职工作。2012年按家庭年收入为23050属于贫困人群划分，收入低是无保险的高风险原因。90%的无保险人群属于中低收入人群（收入低于4倍联邦贫困水平）。

美国的医疗费用多年来一直以远高于通胀率和雇员收入增长率的速度节节攀升，给个人、家庭、企业、州和联邦政府带来巨大的财政压力。这也是联邦预算中争论的来源之一。

医疗保险保费增长迅速，雇主型医疗保险近年来，雇员分担比例逐年上升，同时共付额和扣减额也增加，自费比例也增长。公共医疗保险参与人数增加，雇主型医疗保险参与人数下降。

近年来，经济衰退和温和复苏，失业率增加，可支配收入增长缓慢，政府税收减少，同时，医疗保险保费增长，无保险人群上升，个人、企业、地方、州和联邦政府都面临巨大的财政压力。如何在控制医疗费用增长率的同时扩大对无保险人群的覆盖范围，仍是美国国内政策争论焦点。

《患者保护和平价医疗法案》的内容

2010年3月，奥巴马政府签署《患者保护和平价医疗法案》，该法案的通过是两党政治斗争的结果，最终是双方的妥协。法案既不像共和党人宣称的那样极端左翼，也不像民主党希望的那样野心勃勃。妥协的法案执行给奥巴马政府提出严峻的挑战，2013年7月，因为时间紧，将雇主强制保险推迟到2015年执行。

该法案是分阶段执行的。法案规定，通过扩大联邦医疗救助资格范围为更多人群提供医疗计划；同时为中低收入人群通过医疗保险交换中心购买医疗保险计划，提供相应的税收补贴；通过系列医疗支付和配送系统改革，降低医疗成本增长速度。

2010年，26岁以下青年能申请加入父母的医疗保险。

小企业税收抵免：少于25人雇员，平均工资低于50000美元的小企业为雇员提供医疗保险，保费50%获得税收抵免。执行既往史医保计划，有既往史的患者通过各州的暂时性既往史医保计划获得平价医保。既往史医保计划根据标准人群健康状况制定保费，不能根据年龄有所差别。年自付限额为单身5950美元，家庭11900美元。

执行新的保险规则，严禁保险公司因为参保人生病退保，严禁设定一生限额。

2013年10月1日，医疗保险交换中心开始执业，所有申请医疗保险的美国人可以通过医疗保险交换中心购买自己选择的医疗保险计划，根据每人或家庭的财产和收入情况，获得相应的政府税收补贴。

奥巴马政府面临的争论和障碍

一是医疗是商品还是公民权利的争论。美国的医疗系统是建立在对于65岁以下非老人，除了急诊医疗服务，其他的医疗服务都是商品，应按照患者的支付能力进行分配。

在奥巴马总统签署《患者保护和平价医疗法案》时，发表演讲：“当美国人遭遇医疗问题时，能获得基本的医疗服务，这是美国人的权利”。首次肯定医疗是美国人公民权利。然而，与此同时，国内仍有大部分人认为，医疗从来就不是什么权利，它和食品、住房一样，是每个人的必需品，但是建立在提供医疗服务的医生和需要它用货币进行购买的患者之间的市场经济所提供的。

两党仍阵线分明。民主党认为，奥巴马政府的医疗改革开创了一个新时代，将美国医疗系统在控制医疗费用的同时，迈出了走向全民医疗的关键一步。同时，共和党却认为，奥巴马的医疗改革将带来难以负担的、医疗社会主义。

二是关于应该相信还是怀疑政府，政府的作用争论。美国的独立宣言中指出，美国社会建立在“生命、自由和追求幸福”之上，他们怀疑政府，强调个人权利，社会公正也是建立在个人基础上的。在个人需要和集体需要冲突时，倾向于选择个人需要。同时医疗服务配置也是强调地方和州政府的管理，而不只是强调联邦政府的作用。政府在医疗服务的提供和支付上权利较小，近年来因为政府支付比例增加，作用逐渐增加。在法案执行过程中，每个细节都是联邦和州、地方政府重新制衡的地方，如何定义和确定政府的作用，将持续成为争论的焦点。

美国医疗系统的组织和配置的决定权集中在医生身上。无论是州、地方政府还是联邦政府都依靠医生来建立医疗教育和执业权标准。患者医疗决策、医疗服务融资模式等都由医生主导，相信医生的职业道德。

10月1日，新的医疗保险交换中心开业。按照《患者保护和平价医疗法案》，2014年1月，无保险人群将强制加入或者支付罚金。那些负担不起医疗保险保费的人群将通过这个医疗保险交换中心获得补贴。

因为预算压力，联邦、州和地方政府职权的安排和分配。因为两党阵线分明，奥巴马政府授权各州建立自己的州立保险市场，多数州拒绝建立州立保险市场。根据KFF2013年5月数据，截至5月份数据，美国已有17个州建立州立保险市场，7个州建立联合市场，27个州建立联邦保险市场。

三权分立制度，加大奥巴马政府政策执行难度。 奥巴马政府要求各州扩大联邦穷人医疗救助范围，对那些不扩大联邦穷人医疗救助范围的州，联邦将不再配发相应的联邦医疗救助金。最高法院裁定该规定不合法，认为确定联邦穷人医疗救助项目扩张与否是各州的可选项。这无疑增大了奥巴马政府医疗改革的执行难度。

因为各州医疗制度和政策选择不同，将增大各州之间的医疗差异。 2013年，20个州决定不扩大联邦穷人医疗救助范围。由此，是否能获得便宜的医疗保险覆盖取决于受益人的居住地。 例如，堪萨斯州27岁年轻人每月支付130美元的基本医疗保险保费，同时在怀俄明州，同一个年轻人基本医疗保险每月要支付286美元。

美国医疗系统的复杂体制，进行简单推广时遭遇实际困难。根据经济学家2013年10月12日《奥巴马医疗软件困境》指出，代表36个州运营的联邦医疗保险交换中心，在10月1日开始运营时，遭遇严重问题。860万美国人同一天访问政府网站，造成网络拥堵，很多人难以进入网站进行登记。

奥巴马政府的医疗改革将在巨大阻力下推行，改革将进行到什么程度，仍受美国经济、政党和各利益集团等各种因素的影响。即便共和党想尽各种办法，企图推翻《患者保护和平价医疗法案》，奥巴马政府已经向全民医疗、医疗是公民权利的道路上迈出了关键的一步。