她为何不想上学

〔关键词〕学校恐怖症；认知领悟疗法；系统脱敏疗法

一、个案情况

小秋，独生女，某市中学二年级学生，住校。14岁，身高1.60米，体重45公斤。家中生活条件好，住房较大，经济宽裕。出生后由爷爷奶奶抚养，娇生惯养，百般宠爱。小时候性格比较开朗、活泼，6岁时父母离异跟随母亲居住。爷爷奶奶、外公外婆考虑到她父母离婚，比较可怜，都对她特别溺爱，生活上总是尽力满足她的要求。她很依赖母亲，母亲对她的要求很严格。她在家比较乖巧、听话，就是性格变得内向了，不爱说话，胆小，比较敏感，好面子。不喜欢别人在自己面前谈论父母离婚的事情，不愿接受别人的批评。

一个月前上物理课时，小秋因为跟后面的女同学讨论问题，被老师看到并狠狠地批评了一顿，还让她站起来。她觉得“又不是只有我一个人说话啊，凭什么让我站起来”，就不站起来，老师过来拉她的衣服，想让她站起来。在拉的过程中她的外套拉链滑了，里面穿的黑色紧身小背心露出来了，有男生在后面怪叫：“走光了！快看！”她感觉到所有的男生都在后面看着她、取笑她，女生也对她指指点点，心里觉得很委屈，感到羞愧、没面子，难受极了。那天的事情发生以后，她的情绪明显低落，不太和其他同学接触了。一待在教室里，就感觉到大家都在看她，取笑她。她认为自己是“脏”，老师不喜欢自己才会让自己当众出丑。周末回家后，就不想回学校了，母亲再三劝说无效。现在只要一想到学校，就会紧张、颤抖，自己也不喜欢自己这个样子，在家里已经休息了三周。

二、鉴别诊断

来访者带有明显焦虑情绪，总是担心自己会被别人嘲笑，不被别人喜欢，交谈中表现出局促不安、紧张脸红，伴有抑郁情绪，低自尊，情绪消沉、低落，谈话中总是低着头说话。同时，来访者过度夸大偶然事件对自己的影响，对周围人群的信息任意推断，选择性概括，形成对自己和他人的负性信念，感觉到大家都在看她，取笑她，自己“脏”。她对遭受的挫折事件采取的防御方式是回避行为，不敢进教室，不愿回学校。回避的目的是避免焦虑情绪的袭击，只要不在教室、学校这些特定的场所，就会安然无恙。因此，来访者采取主动性的回避策略，不去接触他人，甚至把自己封闭起来。

来访者对批评过分敏感，总是需要被人喜欢和接纳，过分夸大日常处境中的潜在危险，有回避某些活动的倾向。不愿在校上课，回避社交场合，不与同学交往，说话时紧张，不敢正视别人的眼睛。一贯感到紧张、害怕、不安全及自卑，属于焦虑性人格特征。

根据病与非病三原则，来访者的自知力完整，并且希望得到帮助，病程短，可以排除精神疾病的可能。

焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者有所不同。形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。本案例中来访者是针对特定场所产生的回避行为，因此判断为学校恐怖症。

三、咨询目标及方案

1.咨询目标

降低求助者的躯体症状和上学恐惧心理；改善沟通和人际交往模式；矫正不合理的思维，完善求助者的个性，增强其适应社会和学校的能力。

2.咨询方案

认知领悟疗法由中国心理治疗专家钟友彬先生首创，该疗法的核心是要找出来访者不现实的、非理性的思维特点，并帮助其建立较为现实的认知问题的思维方法，以消除各种不良的心理障碍。

从资料中可以看出求助者的心理问题主要表现为回避学校场所、情绪紧张焦虑及人际关系不和谐，这一系列心理问题是在其成长经历和个性特点的基础上形成的。本案例需要从求助者对客观事物的认识着手，了解其对生活状况的感知和思维模式，从中发现错误思维和认知扭曲是如何形成的，引导求助者逐步以客观积极的思维替代消极扭曲的思维，走出原有的循环误区，得到自我成长。所以采用认知领悟疗法。

运用系统脱敏疗法治疗求助者由课堂冲突事件引起的相关的恐怖症状。使求助者彻底消除对“上学”这一事件的恐惧，学会放松，巩固治疗效果。系统脱敏疗法的基本原理是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时让求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去引起焦虑的作用。

四、咨询过程

第一阶段

目标：了解来访者的基本情况，对来访者主要的心理与行为问题进行评估和诊断；使来访者了解自己的心理困境所在，对来访者的困难“去异化”，并注入希望。

小秋首次咨询是与母亲一起来的，进咨询室时母亲先进来，然后叫她进来，坐下后两人之间相距约一米远。小秋穿白色运动服、旅游鞋，头发长且有点乱。咨询过程中小秋目光闪烁，表情不自然，情绪较低落，但说话有礼貌，表达清楚。在向小秋的母亲了解了基本情况后，我和小秋有了一次简短的沟通。

师：在家这几天感觉怎么样？

生：还好，没有学校那么压抑。

师：你能告诉我，你刚才走到校门口的时候有什么感受吗？

生：我一进学校，心里就很紧张，手都在发抖。那天的事就会突然钻进我的脑海。我很害怕，我觉得同学们都在议论我，说我脏。如果妈妈不陪着我，我就想不进校门，直接回家了。

师：你确实听到同学说你脏了吗？

生：没有，但我觉得他们都在暗地里笑话我。

师：这些同学认识你吗？

生：不认识。（这时小秋出现了懊恼的神情）

在小秋意识到自己的问题后，我给她布置了第一次家庭作业：与母亲一起再现当时的事情经过，并记录下自己当时的想法，以及自己对学校老师、同学的认识。然后再问问自己在班上的好朋友怎么看待这件事情。

第二阶段

目标：加强咨询关系；缓解恐怖和焦虑情绪；找出来访者对课堂事件的非理性认知并进行纠正，使来访者自己用悟到的正确认知说服自己；训练其与人交往的能力，在人际交往中完善人格。

1.行为训练

（1）放松练习。教会来访者进行放松的训练及加强自我管理，并进行演练。来访者在咨询师的帮助下进行放松训练。要求来访者每天练习放松早晚各20分钟，并写日记记录出现恐惧焦虑时使用放松技术的过程和当时的想法感受。

（2）建立焦虑等级量表。要求来访者把引起焦虑的情景排一个顺序，从引起最小的焦虑到最大的焦虑，给每个情景指定一个焦虑分数，最小焦虑是0，代表完全放松，最大焦虑是100，要注意每一级刺激因素引起的焦虑应小到能被全身松弛所拮抗的程度，每个等级的级差要均匀。

第一级：在学校门口逗留。

第二级：进校门并停留30分钟，与部分老师交谈。

第三级：上一节自己最喜欢的课，主动与部分同学交往。

第四级：上课两小时，完成部分作业，继续主动和部分老师同学交往。

第五级：上半天课并参加一次考试。

（3）脱敏训练。让小秋靠在沙发上，全身放松。咨询师说：“现在请想象你站在校门口，如果你感到焦虑，可以随时告诉我。如果你已经清楚地完成了这个情景，举起左手让我知道。”当小秋示意已经进行到那个场景并感到焦虑时，咨询师令其停止进行，全身放松，待恢复平静时，咨询师让其评估处于这一焦虑场景时焦虑增加了多少分，小秋回答增加了5分，然后咨询师要求小秋继续进行，待出现焦虑时停止，并进行放松训练，评估该场景焦虑增加了多少分，这次的增加值为0分。用同样的方法处理等级表中的第二至第五个等级，直至其焦虑状态完全消失。

2.改变不合理认知

通过第一阶段的家庭作业帮助来访者找出其对课堂事件的非理性认知，促进来访者对正确认知进行领悟。在交谈中，咨询师给小秋讲了自己在学校犯错误的经历，让她领悟到青春期的学生难免会犯错误，大家的注意力会暂时集中在她身上，但是不可能无时无刻都在注意她、嘲笑她。

师：你们班上有没有同学曾经在课堂上捣乱的？

生：有。有些男生会这样做。

师：那你当时的感受是什么？

生：很搞笑。

师：那你会一直借这个事情取笑他吗？

生：不会，只是当时觉得好笑。

师：上次你提到你觉得同学们都在关注你，在看你出丑，你给你的好朋友打电话问过他们的看法吗？

生：我给小虹打了电话，她都快忘了这件事了。还问我身体怎么样了，什么时候上学。（小秋的班主任并没有告诉班上同学小秋不上学的真相，只是说小秋生病了，在家休养。）小林还给我打电话了，她说我大惊小怪，那些男生根本就没把这件事放在心上。

师：那你给王老师打电话了没有？（王老师是小秋最喜欢的英语老师，我让她打电话问问王老师对这件事是怎么看的。）

生：打了电话，王老师安慰了我，让我别在意，这只是件小事，还问我什么时候上学。

师：那你还觉得老师和同学们会因为这件事情嘲笑你吗？

生：可能不会了吧。他们好像都没在意这件事，也许是我想多了吧。

引导来访者写出自己所设想的和所调查的老师、同学对课堂事件的看法，目的是让来访者通过调查，克服“想象观众”的作用。

师：当时在课堂上发生这件事后，你对物理老师有什么看法呢？

生：我觉得老师故意找茬，那么多人都在说话，凭什么只让我站起来，就是因为我成绩不好嘛，他不喜欢我。而且还来扯我的衣服，男生都看见了，别人都在笑我，在这个班上待着太没意思了，所有人都在看我的笑话……

师：我能理解你的感受，在公共场合发生这样的事情，确实很尴尬。你回忆一下，老师在让你站起来之前，有没有提醒大家不要说话了？

生：好像有，我当时没注意听。（这时，小秋已经意识到自己的错误认知了。）

师：老师因为你没有及时纠正错误，所以才生气了。平时你上课遵守纪律，老师会让你站起来吗？

生：不会。

这次对话帮助小秋澄清了错误的认知“老师这样做就是针对我”。在这一阶段咨询过程中，咨询师与物理老师进行了沟通，希望物理老师能留心到青春期学生的变化，教育方式上对学生要细致一些，并请物理老师在适当的时候向来访者致歉。物理老师找到来访者后，及时沟通了看法，表达了歉意。来访者的情绪好转，有了到学校上学的意愿。

第三阶段

目的：使来访者学会合理正确地评价在校的学习、生活，提高自理能力；提高处理人际交往矛盾的水平，学会控制自己的情绪；加强与同学和老师之间的沟通。

1.鼓励来访者利用集体活动、班会、课外活动等场合多与人交往，多与同学接触。在与人交流中改善自己的行为和意识，并与咨询师分享与人交往的感受，以及对集体生活中部分事件的认知，帮助来访者完善其人际交往模式及认知态度。

2.与来访者共同分析她性格上的缺陷，鼓励来访者持续地运用积极、理性的态度去看待人际关系矛盾，从而克服自己的性格弱点，使自己的性格不断得到完善。

3.与小秋的母亲协商，请母亲多给小秋机会独立完成一些力所能及的事情，在适当的时机多鼓励她与他人交往。

五、咨询效果评估

在咨询结束阶段，再一次使用量表对来访者心理状态进行了评估。SCL-90测验结果：恐怖、焦虑、抑郁指数正常；SDA分值为50分，正常；SAS分值为53分，正常。

来访者自我评价：我不再害怕上学了，老师没有那么可怕了，与同学交往渐渐多了。不再像以前那么内向，不再胡乱猜测别人对自己的看法，觉得自己自信了。

母亲反映：在家变得开朗了，会主动说话，还帮助我做一些家务，有时还带同学来家玩，在接人待物方面有了进步。

咨询师评估：两个月后，咨询师进行了回访和跟踪，通过和班主任、班上其他同学的交流，了解到来访者与以前相比，在为人处事上有了非常大的进步，变得自信、乐观了。

（作者单位：四川省绵阳市涪城区教师进修校，绵阳，621000）

编辑 / 黄才玲 终校 / 于 洪