中药制剂辅助治疗重症脓毒症的药效评估

江乐，茅尧生 （温州医科大学第一临床医学院，浙江 温州325035）

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征［1］，根据病情的严重程度可分为脓毒症、重症脓毒症、脓毒性休克。其中，重症脓毒症常伴有多器官功能障碍，是目前重症监护室内病人死亡的主要原因之一［2］。重症脓毒症主要表现为发热、呼吸急促、心动过速、低血压、白细胞增多、急性少尿、凝血功能异常、高血糖症、高胆红素血症、高乳酸血症等，临床上治疗重症脓毒症通常采用早期液体复苏、机械通气辅助通气、抗感染、控制血糖等措施。本院研究应用中药制剂血必净联合连续性血液净化、乌司他丁治疗重症脓毒症取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月－2012年6月入住我院重症病房治疗的重症脓毒症患者86例，均符合2001年国际脓毒症定义会议相关诊断标准［3］，排除恶性肿瘤、艾滋病感染、结缔组织疾病、脑死亡、严重器官系统疾病及试验药物过敏史患者。根据入选患者的就诊时间顺序编号，并应用SPSS 统计软件调用“proc plan”产生对应随机数，在患者家属知情同意下将其分成2 组：实验组43 例，其中男24例，女19例；年龄36～78（49.5±11.2）岁；严重肺部感染10例，泌尿系统感染5例，腹腔感染4例，急性重症胰腺炎8 例，化脓性胆管炎7 例，肝脓肿2例，蜂窝织炎2例，肠梗阻3例，脑膜炎2例。对照组43例，其中男22例，女21例；年龄35～80（49.3±11.5）岁；严重肺部感染9例，泌尿系统感染6例，腹腔感染3例，急性重症胰腺炎9例，化脓性胆管炎6例，肝脓肿3例，蜂窝织炎2例，肠梗阻4例，脑膜炎1例。2组的性别、年龄、原发感染部位等资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有重症脓毒症患者给予吸氧、营养支持、液体复苏、抗感染等常规综合基础治疗，实验组同时再给予血液透析＋乌司他丁（常州天 普 制 药 有 限 公 司，1 万 U／瓶，国 药 准 字H20040476）＋血必净（天津红日药业股份有限公司，10 mL／支，国药准字Z20040033）治疗：采用血液净化机经股静脉或颈静脉输入置换液，血流量200 mL·min－1，速率30 mL·kg－1·h－1，qd，连续透析3 d；乌司他丁20万U 溶于500 mL0.9%氯化钠静脉滴注1～2 h，tid，连用7 d；血必净50 mL溶于生理盐水100 mL静脉滴注0.5～1 h，bid，连用7 d。对照组仅给予血液透析＋乌司他丁治疗，具体用法用量与实验组一致。

1.3 观察指标 记录比较2组患者所需的机械通气时间、重症加强护理病房（ICU）住院时间，评估计算2组患者治疗7 d后的急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、28 d生存率以及不良反应发生情况。同时，检测比较2组患者治疗前、治疗3 d后和治疗7 d后炎症相关指标水平的变化情况。其中，采用半定量回相免疫测定法检测前降钙素（PCT）指标水平，采用鲎试剂基质偶氮显色法检测内毒素（LPS）指标水平，采用酶联免疫吸附测定法检测肿瘤坏死因子－α（TNF－α）和白细胞介素－6（IL－6）指标水平［4］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床转归相关情况比较 实验组的MODS发生率略低于对照组（P＞0.05），实验组的28 d生存率略高于对照组（P＞0.05）；实验组的机械通气和ICU 住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），实验组治疗后的APACHEⅡ评分明显低于对照组（P＜0.05），具有统计学意义，见表1。

2.2 炎症相关指标水平变化情况比较 实验组治疗前的PCT、LPS、TNF－α、IL－6水平相比对照组均无显著性差异（P＞0.05）；治疗3 d后、7 d后，2组患者的炎症相关指标水平均明显降低，实验组的PCT、LPS、TNF－α、IL－6 均明显低于对照组（P＜0.05），具有统计学意义，见表2。

2.3 不良反应 实验组出现2例皮肤红痒、1例静脉炎，对照组出现2例静脉炎，2组的不良反应差异无统计学意义（P＞0.05），且所有不良反应均为轻度，无需特殊处理，停药后可自行消失。

表1 2组重症脓毒症患者的临床转归相关情况比较Tab 1 Comparison of clinical outcomes in 2 groups of patients with severe sepsis

表2 2组重症脓毒症患者的炎症相关指标水平变化情况比较±s，n＝43）Tab 2 Comparison of inflammation－related indicators levels in 2 groups of patients with severe sepsis±s，n＝43）

表2 2组重症脓毒症患者的炎症相关指标水平变化情况比较±s，n＝43）Tab 2 Comparison of inflammation－related indicators levels in 2 groups of patients with severe sepsis±s，n＝43）

注：与治疗前相比，a实验组P＜0.05；与对照组相比，b P＜0.05

指标实验组 对照组治疗前 治疗3 d后 治疗7 d后 治疗前 治疗3 d后 治疗7 d后PCT／ng·mL－1 5.61±2.13 2.40±1.18ab 1.03±0.76ab 5.58±2.15 3.38±1.52a 1.85±0.92 a LPS／EU·mL－1 68.0±11.6 35.71±9.52ab 22.53±8.36ab 67.95±12.01 44.85±10.15a 31.78±9.04a TNF－α／pg·mL－1 65.80±9.73 33.87±7.45ab 21.75±8.56ab 65.76±9.81 42.61±6.83a 29.50±6.42a IL－6／pg·mL－1 532.61±78.20 325.76±57.18ab 201.35±48.31ab 528.93±77.85 403.84±62.33a 285.71±58.20 a

3 讨论

重症脓毒症的发病机制尚未明了，不少研究认为基因多态性、细菌内毒素、炎症介质、免疫功能紊乱及继发性凝血功能异常等方面与重症脓毒症的发生密切相关［5］。其中，PCT 是无激素活性的降钙素原，它是新近发现的诱发重症脓毒症失控性全身炎症反应的始动因子之一，主要存在外周血白细胞、肺及肝组织中，可促发细胞因子网络，参与炎症因子级联反应过程［7］；LPS能刺激单核细胞、巨噬细胞以及内皮细胞产生多种促炎因子，加剧重症感染引起“细胞因子风暴”；TNF－α亦能够促进单核细胞、巨噬细胞对IL－6、IL－8等炎症介质释放［7］，IL－6继而促进中性粒细胞分化及释放弹性蛋白酶，导致多种急性期蛋白合成增加，促进炎症进展。因此，有效清除或降低各种炎症因子、减轻器官损伤以维持患者机体内稳态平衡成为治疗重症脓毒症的关键。连续性血液净化可以非选择性清除体循环过程中的内毒素分子、细胞因子和炎症介质［8］，减轻炎症反应；可以滤除体内酸性代谢产物，纠正代谢性酸中毒，调节水电解质平衡；同时，通过改善组织血供避免重症脓毒症患者发生血管源性休克［9］。乌司他丁是一种广谱蛋白酶抑制剂，能通过抑制胰蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶等酶类生物活性，发挥调控炎症细胞因子作用，改善重症脓毒症患者微循环衰竭状态，保护多器官功能。本研究结果证实，连续性血净化与乌司他丁联合治疗重症脓毒症可以降低PCT、LPS、TNF－α、IL－6水平，减少多器官功能障碍综合征的发生。但是，血必净中药制剂佐治重症脓毒症的疗效更显著。血必净是一种主要由赤芍、川芎、丹参、红花、当归等精制合成的复方中药制剂［10］，为国家二类新药、中药保密品种，其具有清热凉血、活血祛淤、行气开郁、去淤止痛等功效。中药制剂血必净能拮抗LPS作用，降低LPS水平，改善特异性免疫功能紊乱，下调早期炎症细胞因子水平、抑制多种炎症介质释放，以此减轻多器官脏器功能损伤。同时，血必净还可清除氧自由基，改善血流动力学和氧代谢异常［11］，是保护血管内皮细胞、促进受损器官组织修复的有效药物。由此可见，中药制剂血必净具有抑制全身炎症网络效应和保护脏器功能的双重作用，临床用于治疗重症脓毒症可明显抑制炎症相关因子、改善急性生理学和慢性健康状况、降低多器官脏器综合征发生、缩短机械通气和ICU 住院时间，提高患者的生存率，值得推广。

［1］ 王妍，顾勤，唐健，等.重症脓毒症患者高乳酸血症时间对预后的评价作用［J］.实用医学杂志，2013，29（3）：425－426.

［2］ 刘春峰.脓毒症的抗感染治疗［J］.北京医学，2013，35（4）：244－245.

［3］ 董金巧，季秀成.脓毒症患儿血小板活化状态及血小板参数的观察及临床意义［J］.检验医学与临床，2011，8（22）：2732－2734.

［4］ 赵秀芳，司一民.老年重症脓毒症645例临床分析［J］.中华老年多器官疾病杂志，2010，9（4）：349－354.

［5］ 刘慧琳，田勍，洪天配，等.脓毒症患者中血清程序化细胞死亡因子5水平的变化［J］.北京大学学报（医学版），2013，45（2）：238－241.

［6］ 安友仲.ICU 重症脓毒症患者的镇痛镇静治疗［J］.实用医院临床杂志，2012，9（6）：20－22.

［7］ 吴铁军，张丽娜，亢翠翠.Treg／Th17失衡在脓毒症发病机制中的作用［J］.中国病理生理杂志，2011，27（12）：2411－2422.

［8］ 赵子瑜，孙立东，梁宇，等.连续血液净化治疗重症脓毒症疗效分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（34）：8368.

［9］ 张宁，邱泽亮，程宝莉，等.早期高容量血液滤过对重症脓毒症的影响［J］.浙江大学学报（医学版），2010，39（5）：483－486.

［10］石夏莹.血必净对重症脓毒症患者外周血单核细胞人白细胞抗原DR 表达的影响［J］.中华危重症医学杂志（电子版），2010，3（5）：301－304.

［11］程宝莉，金悦，刘喜旺，等.重症脓毒症远期生活质量调查［J］.解放军医学杂志，2011，36（1）：11－13.