显微外科治疗颅内脑膜瘤过程中引流静脉的保护

张方成， 王孟阳， 陈俊瑜

华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科，武汉 430022

脑膜瘤的显微外科治疗已经有了长足的进步。过去人们多致力于对治疗过程中供血动脉的保护，然而重要引流静脉的损伤，同样可以引起术后脑水肿、癫痫持续状态、昏迷，甚至危及生命等严重后果。我们对武汉协和医院2009～2011年收治的30例脑膜瘤影像学及临床资料完整的病例进行了回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男9 例，女21 例，年龄37～64 岁，平均48.6岁。30例中窦旁脑膜瘤5 例，镰旁脑膜瘤4 例，凸面脑膜瘤14例，鞍区1例，后颅窝6例。

1.2 临床表现

头痛22例，视物模糊1例，共济失调3例，肌力减退3例，听觉减退1例。

1.3 影像学检查

对全部病例进行术前血管造影检查，以磁共振静脉造影（MRV）为主，有1例行数字减影血管造影（DSA），1例行CT 静脉造影（CTV）。据血管造影结果对引流静脉分类：Ⅰ型，引流静脉主要位于皮质浅表（图1A），6 例；Ⅱ型，引流静脉主要经深静脉系统回流（图1B），6 例；Ⅲ型，引流静脉提前进入硬脑膜汇入静脉间腔（图1C），2 例；Ⅳ型，包括上述3种类型中2种及以上（图1D），16 例。

1.4 治疗方法

根据术前血管造影结果，进行引流静脉的全面评估，均经各自经典入路行开颅手术治疗。

2 结果

术后随访1～2年，1例发生轻偏瘫，1例视力较前下降并出现轻度上睑下垂，3例共济失调在术后6个月内恢复，余患者无明显术后并发症，本组中无死亡病例。4 例术中因为保护重要引流静脉或静脉窦，未全切，术后加行放射治疗。

图1 引流静脉分型Fig.1 Typing of the draining veins

3 讨论

3.1 MRV在评估引流静脉中的作用

MRV 可以显示大部分的静脉和静脉窦［1］。虽然对窦旁脑膜瘤相关静脉和侧支循环的总体显示率不及DSA，但是不同部位的脑膜瘤，病情也不尽相同，尤其是后颅窝较大体积的病变，患者一般情况不佳，DSA 有创、重复性差、并发症多，有可能出现神经损伤［2］。且目前MRV 已可满足临床需要，少数遗漏的细支可在术中进行保护，因而我们更强调使用对慢血流敏感的MRV 对引流静脉进行评估，包括变异、部位、直径和数量等，以指导手术入路和术中对静脉的取舍。

3.2 引流静脉的术前评估

静脉在组织结构和功能上不同于动脉，尤其是脑表面的浅静脉，通常不与动脉伴行。不同的个体之间，甚至同一个个体两侧大脑半球之间都存在着差异。因而对每个个体进行脑血管检查，并进行全面术前评估有着极其重要的意义。我们认为，引流静脉的评估，可遵循如下原则：

3.2.1 范围不互补原则 正常情况下，不同的主干引流静脉，很少引流相同范围的静脉血，其引流范围虽然可有少部分的重叠，但是不能互相代偿，一旦损伤，尤其是手术操作的急性损伤，很难形成侧支循环，从而导致严重的后果［3］。这就是我们认为的范围不互补原则。这个原则要求我们要努力保护好较粗大的静脉，不论是瘤周静脉还是过路静脉，因为虽然肿瘤可能并不位于功能区，但是损伤过路的功能区引流静脉，却有可能造成术后的功能障碍。即使是小的骚扰，也有可能引起术后静脉的缓慢闭塞，引起严重的并发症［4］。这对深静脉系统的手术操作而言，尤为重要。

3.2.2 管径原则 一般而言，静脉管径的大小很大程度上可以反映引流范围的大小。在决定是否可以牺牲所涉及的静脉时，如果该静脉管径比周围的静脉都粗大，则要审慎评估风险，特别是该静脉有可能涉及部分功能区时，要衡量其术后发生功能障碍的可能性。

3.2.3 特殊原则 脑的静脉虽然变异很大，但也不是完全无章可循。有些浅静脉与脑沟仍有较密切的关系，如外侧裂浅静脉和外侧裂，中央沟静脉和中央沟，中央后静脉和中央后沟，顶前内侧静脉和扣带沟升支等，这些较固定的特殊静脉，可以为我们在阅读MRV 时提供重要信息，判定瘤周引流静脉的引流范围及扭曲的解剖结构。

3.2.4 功能区原则 功能区原则，也是我们认为最为重要的原则，即涉及功能区的瘤周引流静脉，如果肿瘤体积小，患者尚未发生严重的功能障碍，甚至无明显临床表现时，手术应推迟至瘤周形成侧支循环并代偿后再进行［5］。因为脑膜瘤大多为良性肿瘤，患者无明显症状，本可以较高的生活质量生存数年，而一旦损伤了功能区引流静脉就会出现偏瘫、失语，深静脉系统的损伤还可出现昏迷等严重并发症。如果瘤周引流静脉形成了侧支循环并能良好代偿，则可降低手术风险，为全切肿瘤提供机会并有助于改善预后。

3.3 引流静脉的术中保护

对于引流静脉主要为Ⅰ型的，我们认为可根据情况电凝小支，以提供操作空间或者分离肿瘤。因为通常而言，由于静脉网的形成，皮质单支静脉的损伤并不会引起严重的功能障碍（中央沟静脉等除外）［6］；对于引流静脉为Ⅱ型和Ⅳ型的，在处理深静脉系统的引流支时，如果无法判定其真实引流情况，应谨慎处理，宁可残余少量肿瘤也应保留深部引流静脉。因为随着肿瘤体积的增大，其对周围正常解剖结构的扭曲也就越明显，加之深部操作，视野狭小，空间有限，一旦损伤深部的引流静脉，后果严重［7－8］。对于引流静脉为Ⅲ型的，我们认为在越接近回流终末段时越须提高警惕。引流静脉可提前进入硬脑膜的静脉间腔，因而在剪开硬脑膜时应轻柔操作，随时警惕提前出现的静脉回流入口。不同的引流静脉类型，同样也对入路的选择有影响。经颞前或者颞上入路进行涉及大脑后部分血管系统的手术时，颞前入路的脑移位程度较颞上入路要少42%，脑组织的回缩压要小43%［9］，这样有利于保护回流静脉。对于鞍区的病变，外侧裂静脉作为主要回流静脉时，若其通过皮质表浅静脉回流，则硬膜外和硬膜下入路都是可行的，通过蝶基底窦回流的，需要适当地分离外侧裂静脉以增加手术视野，通过海绵窦回流的，要注意减少对脑的压迫，必要时，保守观察也是可行的［10］。

动脉静脉化是我们在术中观察到的一个现象，原先呈动脉血的血管，随着肿瘤的分块切除，逐渐被静脉血充盈，管径渐渐扩大。这可能是由于瘤周血管发生异常吻合，肿瘤不断地被切除，对周围脑组织的压迫逐渐减轻，静脉回流显著改善，因而出现上述情况，常见于周围血管外科［11－12］。我们认为，术中对这类血管应加以保护，因为动脉静脉化意味着回流通路的建立，管径的扩大意味着引流范围较广，保护之即意味着保护已经建立的静脉循环网。

显微外科治疗脑膜瘤的过程中，引流静脉的损伤可能引起严重的后果，通过引流静脉的分型，将脑膜瘤进行分类处理，进而指导临床治疗，制定更加完善和个体化的外科治疗策略，是可以提高脑膜瘤的外科切除效果并改善预后的。

［1］ Bozzao A，Finocchi V，Romano A，et al.Role of contrast－enhanced MR venography in the preperative evaluation of parasagittal meningiomas［J］.Eur Radiol，15（9）：1790－1796.

［2］ 于伟东，赵丛海，曲晓峰，等.磁共振静脉成像（MRV）在颅脑疾病中的应用［J］.中国实验诊断学，2005，9（4）：576－577.

［3］ Andrews B T，Dujovny M，Mirchandani H G，et al.Microsurgical anatomy of the venous drainage into the superior sagittal sinus［J］.Neurosurg，1989，24（4）：514－520.

［4］ 蔡少明，洪映标，陈文延，等.上矢状窦旁肿瘤显微手术回流静脉的保留技巧［J］.中华显微外科杂志，2006，29（3）：239－241.

［5］ 刘寿堂，李连，韦红恩，等.中央区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］.中国微创外科杂志，2008，8（6）：541－543.

［6］ Rhoton A L.Rhoton颅脑解剖与手术入路［M］.北京：中国科学技术出版社，2010：230－231.

［7］ Koerbel A，Wolf A S，Kiss A.Peduncular hallucinasis after sarcrifice of veins of the petrosal venous complex for trigeminal neuralgia［J］.Acta Neurochir，2007，149（8）：831－833.

［8］ McNatt S A，Sosa I J，Krieger M D，et al.Incidence of venous infarction after sacrificing middle－third superior sagittal sinus cortical bridging veins in a pediatric population［J］.Neurosurg Pediatr，2011，7（3）：224－228.

［9］ Zador Z，Lu D C，Arnold C M，et al.Deep bypasses to the distal posterior circulation：anatomical and clinical comparison of pretemporal and subtemporal approaches［J］.Neurosurgery，2010，66（1）：92－100.

［10］ Nagata T，Ishibashi K，Metwally H，et al.Analysis of venous drainage from sylvian veins in clinoidal meningiomas［J］.World Neurosurg，2013，79（1）：116－123.

［11］ 曾维铨，刘志鸿，蓝文涛，等.动脉静脉化在末节断指再植中的应用［J］.福建医药杂志，2009，31（5）：49－50.

［12］ 黄新天，蒋米尔.再论静脉动脉化治疗下肢严重缺血的临床价值［J］.外科理论与实践，2009，14（3）：346－349.