浅低温CRRT在心血管外科术后心力衰竭患者中的应用

焦若男，张海涛，常谦，杨戎，曹芳芳

心力衰竭（心衰）是心血管外科术后危重并发症之一，其危险因素包括：术前高脑钠肽、低左室射血分数、围术期肌酐＞200μmol/L、非单纯的冠状动脉旁路移植术及胸主动脉手术[1]。

心血管外科术后神经体液因子过度活化，心脏负荷加重会导致心功能降低和肾脏低灌注[2]。在血管药物不能维持血流动力学稳定的情况下，可通过体外人工膜肺、心室辅助[3]等技术辅助心脏做功，使心肌得以休息，心功能获得恢复，但是缺点是这些技术难度较高同时费用也较高，难以在各中心开展。主动脉球囊反搏术虽也可用于心衰的辅助治疗，但存在禁忌症，如较重的主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤等。

本研究探索将浅低温持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）技术用于严重心衰治疗，以减少衰竭心脏前负荷，同时使各器官维持低代谢状态，起到与心脏辅助和体外人工膜肺减低心脏前负荷相同的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2007年～2010年阜外心血管外科术后出现心力衰竭的患者8例，其中男性1例，女性7例，纳入标准：术前左室射血分数（LVEF）＞30%，术后大剂量应用3种及以上血管活性药物[多巴胺＞10 μg/（min.kg），肾上腺素＞0.1μg/（min.kg），去甲肾上腺素＞0.1μg/（min.kg），米力农＞0.5μg/（min.kg），多巴酚丁胺＞10μg/（min.kg）]，并出现以下任意一项：心脏指数（CI）＜2.0 L/（min.m2），肺动脉楔压（PAWP）＞15 mmHg，平均动脉压（MAP）＜70 mmHg，动脉乳酸进行性升高[（1～1.5）mmol/（L.h）]，尿量进行性减少（但仍≥1ml/h）且肌酐（Cr）升高＞10%。

1.2 方法 采用Prisma全自动床旁连续血滤系统进行浅低温CRRT，股静脉插管，碳酸盐平衡液（Na+：140 mmol／L、Cl-：108 mmol/L、HCO3-：34 mmol/L），浅低温CRRT时体外循环管道置于冰水混合容器内控制中心血温在34℃，同时末梢保温。浅低温CRRT血流量6 L/h，滤器前稀释1.5 L/h、透析1.5 L/h。通过CRRT治疗使液体排出＞输入，PAWP降至12 mmHg，逐渐减血管活性药用量以维持MAP在（60 ～70） mmHg，心排量（cardiac output，CO）3.0 ～4.0 L/min。呼吸机控制呼吸，充分镇静， 呼吸终末正压5 cmH2O，吸入氧浓度45%～55%， 呼吸频率（10～12）次/min，潮气量（8～10）ml/kg，维持血PaO2＞70 mmHg，PaCO2（35～40）mmHg。实施胃肠减压、完全肠外静脉营养提供非氮热卡20 kcal/（kg.d），脂肪与碳水化合物能量组成比例为6:4，氨基酸1.5 kg/d。肝素持续静脉泵入维持激活全血凝固时间在120 s～140 s。定期翻身和气垫床支持防止压疮。积极补充和维持血浆白蛋白＞35 g/L、血小板≥5.5×109/L。CRRT支持减负后待肺动脉楔压稳定于12 mmHg左右，CO增加＞4.0 L/min；恢复中心血温至36.5℃， 适量增加血管活性药物用量，使MAP逐渐升至＞70 mmHg后给予速尿20 mg/h泵入，24h尿量＞2000 ml/d后停用速尿。后逐步撤除CRRT。

1.3 数据监测 六腔漂浮导管持续监测CO、混合静脉氧饱和度、中心血温，PAWP、外周血管阻力；每2h进行血气、K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+、BUN、Glu、Hb、HCT的监测。每天监测血常规、血生化、床头胸片并记录总出入量。

1.4 统计学处理 统计分析用SPSS17.0统计软件，CRRT前后PAWP、MAP等计量资料采用配对t检验。以P＜0.05为有统计学差异。AST及ALT不符合正态性，采用非参数秩和检验。

2 结果

2.1 一般情况 患者住院天数（44.8±22.30）d，重症监护室（ICU）住院时间（27.1±13.33）d，总费用328 044（238 267.04～565 526.45）元，其中3例患者心功能较差，给予正压通气辅助呼吸，2例出现肺部感染，超过7天无法脱离呼吸机并给予气管切开，所有患者平均持续床旁血滤时间为（146.7±26.68）h。8例患者基本情况详见表1。

2.2 持续床旁血滤液体平衡 浅低温持续床旁血滤使用后，前4天均使患者保持负平衡状态，每日排出液体991.6 ml，第5天时所有患者控制为正平衡，每日正平衡液体约609.0 ml；前4天每日尿量为460.7 ml，5天后肾灌注增加尿量增加，每日约1334.0 ml。

2.3 血流动力学 与血滤前相比，血滤后患者CO值有升高趋势；MAP水平血滤前后无明显差异（图1）；中心静脉（CVP）血滤前、后有统计学差异[（16.2±4.5）mmHg vs. （8.7±1.7）mmHg，P＜0.05），在术后降至正常值范围，心脏前负荷明显减轻；PAWP血滤前、后无明显统计学差异[（15.5±4.1） mmHg vs.（12.1±0.6）mmHg，P＞0.05），但有下降趋势，血滤后下降至接近正常值（图2）。

表1 患者一般情况

图1 持续血滤后MAP与CO变化趋势（CO：每分心输出量；MAP：平均动脉压）

图2 持续血滤后CVP与PAWP变化趋势（CVP：中心静脉压；PAWP：肺动脉楔压）

2.4 血管活性药物应用 与血滤前相比，血滤后4种血管活性药物用量有下降趋势（表2），同时使用血管活性药物种类减少。

2.5 各系统情况 肾脏：血滤术后尿量维持在正常值；血肌酐接近正常值。凝血系统：血小板数量在血滤后降低，血滤前、后有统计学差异，但在血滤术后1周左右血小板数量可恢复至正常值。肝脏：血滤前、后ALT及AST有下降趋势，无统计学意义（表2）。脑：未出现异常。以上表明MAP维持在（60～70）mmHg，CO （3.0～4.0）L/min情况下，各系统未出现功能不全。

表2 血滤前、后患者用药及生化指标比较

2.6 随访结果 在ICU治疗期间死亡1例，为法四矫治术后患者，该患者CRRT治疗第8天乳酸持续增高，第9天死亡。2011年5月对其余7例患者进行随访，1例患者出院2月后在家中猝死，原因不明，余6人出院后3月复查，心脏及肝肾功能基本正常。1例患者自诉夜间踝部水肿，口服利尿剂可缓解，1例患者自诉左下肢轻微麻木。其余患者未诉不适症状。

3 讨论

对于心血管术后出现的严重心衰，在增加血管活性药物，仍无法使机体维持血流动力学稳定时，需依靠主动脉球囊反搏术、机械循环辅助、体外膜肺氧合（ECMO）辅助心脏做功。体外膜肺技术可通过体外控制氧合辅助患者呼吸及心脏做工以治疗心衰患者[4]，心室辅助可通过分流血液使心室舒张末压减低，减少心肌氧耗，增加心肌氧供需比[5]，机制为控制左心室前负荷、减少心脏做功以促进心功能恢复。

CRRT在心脏术后患者中应用广泛[7]，其可去除炎性因子，改善外周循环[8]，持续的选择性清除血浆中的水和溶质，减少水钠潴留，使有效循环血量下降，降低心室前负荷，从而改善心功能[9]。低温分为浅低温（32℃～35℃），中低温（28℃～32℃）和深低温（20℃～28℃），体温每降低1℃，全身代谢率下降13%[10]，但低于28℃时在大多数哺乳动物中会发生自发性纤颤，动物和人类对浅低温耐受性均非常良好，可用于全身性治疗[11]。随着温度的降低，心肌收缩功能逐渐增加，当降至27℃时，心脏收缩功能可增加（168±23）%[12]，但此时舒张功能受损，32℃～34℃时舒张功能不受影响，而且浅低温治疗在心脏骤停自主循环恢复后的应用证实其能够显著改善神经系统功能和生存率。在低温诱导期，可通过降低肾上腺素输注速率维持平均动脉血压稳定[12]。动物实验表明，浅低温可改善心肌存活、减少梗死面积，减少左心室重塑和改善长期左心室功能[13]。2010年心肺复苏指南推荐32℃～34℃低温用于心脏骤停后的治疗[14]。在低温诱导期，可降低肾上腺素输注速率、心率，保持平均动脉血压稳定，并可显著改善神经功能和提高生存率[13]。

本研究将CRRT与浅低温相结合，不仅能够迅速滤出水分，减轻心脏前负荷，减少心脏做功，清除炎性介质，还可维持低灌注下的各器官低代谢率。

本研究结果显示血滤后患者CVP值降低，CO、MAP升高，PAWP降低。在血滤过程中维持较低的CO和MAP，有助于减轻心脏前、后负荷，使心肌得到充分休息，血滤术后患者的心输出量及平均动脉压较血滤前均有提高。而血滤后CVP和PAWP的降低也提示患者心脏前负荷降低。此外，血管活性药物剂量下降和种类减少，表明低温CRRT后患者心功能有所恢复。

但低温会导致细胞内钙超载、凝血功能低下、心律失常、各器官低灌注等副作用[15]。但研究显示患者未出现精神症状，肝肾功能指标差异未见统计学意义，且均有好转趋势。血小板数量在血滤后降低，但在血滤术后1周左右血小板数量可恢复至正常值。随访结果显示患者心功能多恢复至Ⅱ级，无精神症状。可见34℃浅低温的安全性良好。

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