参芪扶正注射液治疗心力衰竭有效性及安全性的Meta分析

张长江，夏豪

心力衰竭（heart failure，HF，心衰）是各种心脏病的终末阶段[1]，近年来发病率呈现明显增加的趋势，随着对其发病机制的深入研究，β受体阻滞剂、ACEI等药物已成为心力衰竭治疗的基础。参芪扶正注射液（shen qi fu zheng injection，SQFZI）是从党参和黄芪中提取的纯中药制剂，具有扶正固本、活血化瘀和补心益气之功效，临床应用广泛。动物实验[2]表明：党参能提高缺血再灌注损伤心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MAD）含量，减少肌酸激酶的释放，从而使心肌的收缩和舒张功能得到改善。黄芪含有黄芪多糖、黄芪皂甙等成分，具有改善心肌缺血、增加心脏射血分数等功能，这可能与其降低MAD、升高SOD和抑制心衰左室重塑等因素有关[3-5]。目前已有较多关于SQFZI治疗HF的报道，但是这些研究样本量多较小，为此本研究对SQFZI治疗心力衰竭患者的疗效及安全性进行了Meta分析，以期为临床提供更好的证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 纳入所有比较常规治疗（对照组）与S Q F Z I 治疗心衰的随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象 经临床诊断为心衰患者，并符合美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的有关心力衰竭诊断和心功能分级的标准[1]。

1.1.3 干预措施 对照组均采用常规治疗（包括吸氧、利尿剂、洋地黄制剂、ACEI/ARB、硝酸酯类等常规治疗措施），试验组在此基础上联合使用SQFZI治疗。

1.1.4 结局指标 包括临床疗效指标及用药后不良反应发生情况。

1.1.5 疗效判断标准 治疗前后HF症状缓解情况：患者主要症状消失，试验室检查明显好转，心功能恢复到Ⅰ级或心功能提高两级为显效；患者主要症状有改善，试验室检查亦有改善，心功能提高①级，但不足②级者判定为有效；心功能分级无变化甚至病情恶化者为无效病例。

1.1.6 排除标准 ①动物试验及非原始文献；②治疗组干预措施除SQFZI外，还给予了对照组未使用的其它治疗方法；③文献未设计对照或以自身对照；④对照组除常规治疗外，还给予了其他处理方法的文献；⑤只有摘要而缺乏全文且联系作者未回复者。

1.2 文献检索 本系统评价检索了中文/英文公开发表的随机对照试验。以英文关键词“shen qi fu zheng injection、heart failure”检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库、MEDLINE、EMbase。以“参芪扶正、心力衰竭/心衰”为中文关键词检索万方、维普、中国知网、CBM，检索时间均为建库至2012年12月3日。手工检索SQFZI治疗HF的相关文献。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系并获取详实的试验资料，以尽量增加纳入的文献数量。

1.3 资料提取 阅读全文后进行资料提取，由2位评价员独立完成，若遇争议则通过讨论解决。内容包括样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本资料，研究的条件，干预的内容，测量指标等。在涉及含有多组研究的随机对照试验时，提取与本研究相关的试验组与对照组。

1.4 质量评价 采用Cochrane手册随机对照试验质量评价标准对纳入研究的文献质量进行评价[6]，包括随机方法、分配隐藏、盲法及退出/失访情况4条。完全满足以上4条质量标准为A级，发生各种偏倚的可能性最小；有一项或一项以上标准未描述则为不清楚或部分满足，为B级，发生偏倚的可能性为中度；有一项或一项以上标准不正确或未使用为C级，发生各种偏倚的可能性高。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行。首先通过卡方检验对各项研究间的异质性进行评价，若P≥0.1且I2≤50%，说明研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P＜0.1且I2＞50%，说明研究间具有异质性，则对其异质性来源进行分析，必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性，若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta评价改为描述性分析。计数资料采用比值比（OR）作为分析统计量，所有分析均计算95%可信区间（CI）。若临床试验提供数据不足，只对其进行描述性分析。同时，采用漏斗图判断发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献279篇，其中英文0篇，中文279篇。经阅读文题和（或）摘要后剔除明显不符合纳入标准的208篇。然后查找全文，阅读和质量评价后，进一步剔除重复发表、交叉的和不符合纳入标准的文献，最终纳入15篇合格文献[7-21]，共1283例受试者。纳入研究的一般情况如表1。

2.2 纳入研究的质量评价 本研究纳入的15项随机对照研究中，所有文献均对分组后试验组和对照组的基线相似性情况进行了报道，并进行了统计学分析，都具有可比性。15篇文献均采用了随机分组，但都未进行详细描述，所有文献均未报道盲法、分配隐藏以及失访和退出情况。所有文献评级均为B级，质量中等。

2.3 Meta分析结果及发表偏倚评价与敏感性分析

2.3.1 HF症状改善情况 15项研究均提供了HF治疗后临床疗效（试验组的总有效率为91.9%，对照组的总有效率为77.9%）。异质性检验显示: χ2=5.77，P=0.97，I2=0%，无明显异质性，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示：OR=3.19，95%CI：2.28～4.47，P＜0.001，两组临床疗效有统计学差异（图1），试验组临床疗效优于对照组。漏斗图稍不对称（图2），提示存在的发表偏倚较小，可能是因为阴性结果未报道所致。

2.3.2 不良反应发生情况 15项试验中共6项研究提供了治疗后不良事件发生率情况（试验组不良反应发生率2.3%；对照组不良反应发生率：3.3%），异质性检验显示: χ2=0.44，P=0.51，I2=0%，无明显异质性，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示：OR=0.65，95%CI：0.2～2.13，P＞0.05，两组不良反应发生率无统计学差异（图3）。

3 讨论

3.1 纳入研究的特征及质量 本研究共纳入15篇文献，均为临床随机对照试验，多项研究存在方法学质量和报道结果不详尽的问题:①所有文献均未提及具体随机化方案，因此存在随机方法不严谨或有无的可能；②所有研究均未描述是否实施分配隐藏，这将导致选择性偏倚；③所有研究均未描述是否采用盲法，因此可能存在实施偏倚、选择性偏倚和测量性偏倚的可能性。总之，本系统评价纳入研究的总体质量不高，因此导致结果的论证强度有限。

表1 纳入研究的一般情况及质量评价

图1 SQFZI治疗HF症状改善总有效率森林图

图2 临床疗效发表偏倚评估漏斗图

图3 SQFZI治疗HF不良事件发生率森林图

3.2 本研究对临床的指导意义 SQFZI为党参、黄芪提取物，党参及黄芪为非洋地黄类强心药，其作用机制如下：①黄芪可以通过加强心肌收缩舒张功能，起到强心作用[22]。研究证明[23]：大量黄芪皂甙可抑制Na+-K+-ATP酶，间接抑制Na+-Ca2+交换，使Ca2+增高，呈正性肌力作用，故黄芪能增加缺血心肌的血流灌注，减轻心肌损伤，加快再灌注后心脏功能的恢复，对心功能损害和心肌缺血患者有较好的作用。②党参能改善心肌供血，主要由于党参能够提高缺血心肌超氧化物歧化酶活性，减少肌酸激酶的释放，进而提高心功能[24]。SQFZI已用于HF的治疗，多项临床研究已证实其在治疗HF的临床疗效。本Meta分析也显示了对于心力衰竭患者基础治疗联合SQFZI要优于单纯基础治疗，且不良反应较少。

3.3 本研究的局限性及未来临床研究的方向 本研究最终纳入15篇文献，均为中文文献，总体质量不高，可影响该系统评价的可靠性。系统评价并不能取代大规模、多中心的随机对照试验，因为后者属于真正的治疗试验研究，随着新的研究资料不断的收集，结论应加以更新。由于系统评价属于描述性二次分析，存在混杂偏倚、文献报道偏倚以及分析方法本身的一些缺点，在医学实践和科研中应该正确认识和合理应用此类分析。

综上所述，根据目前的研究结果表明，SQFZI在治疗HF上疗效确切。但由于本研究中符合纳入标准的文献在数量及质量上的局限，有必要开展更多设计严谨、大样本、多中心的RCT来佐证这种趋势。

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