构建以病人为中心的学生综合能力考评模式的研究

敖薪 魏华 周红 陈清 龚爱萍 胡红艳 李丽萍顾觉醒 费杨 谢斐 张静 孙瑞 赵静

（长江大学沙市校区护理系，湖北 荆州434000）

随着医学模式的转变，护理实践对护士的综合能力提出了较高的要求，高等护理教育也愈来愈注重学生综合素质的培养，使学生综合能力考评问题日趋显现。为客观评价学生的综合能力，护理院校纷纷从国外引进客观结构化临床考试模式（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。由于该模式在我国护理教育中运用的时间短，还存在各种问题，特别是在考站结构设计上存在不足。据报道，当前设计的考站数量少，并以考评项目划分，如：病史采集站、异常体征识别站、健康教育站、技能操作站等[1－2]。使每个考站的任务单一，考站之间未构成完整的就医过程，不能客观反映临床护理工作流程，不利于学生整体护理思维的建立，不能全面评价学生的综合能力。基于上述原因，我们开展了构建以病人为中心的学生综合能力考评体系的研究，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我校2010～2012年护理专业本科应届毕业生186人，男29人，女175人，平均年龄（23±1.69）岁，均完成10个月的临床实习。三届学生在年龄、性别、学习背景、学习基础等方面差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。考评在我校护理实训中心进行。

1.2 研究方法 设计考评系统，并于2010年在我校护理应届本科毕业生中实行第一次考评。之后对考评结果进行分析，对参考学生、学生标准化病人和监考教师进行问卷调查，收集师生对考评系统设计的意见和建议，找出考评中的问题，进一步规范考评流程，完善考场设置，并针对考评中学生存在的问题进行教学改革。继而在2011和2012两年中分别再次考评，具体步骤如下。

1.2.1 界定考评范围 对照国际医学教育标准[3]，重新拟定护理专业本科毕业生的基本要求，并围绕其开展专家评估和医院调研。一方面认证基本要求的全面性和可实现性，另一方面探讨本科护理毕业生在承担临床职责中综合能力构成的因素，并结合专家意见和临床实践的需要，对基本要求作修改，使其既满足我国临床护理需要，又符合国际医学教育标准。以此为基础，从基本知识、基本技能、职业素养三个维度和知识应用能力、技术操作能力、观察力、应变力、沟通能力、协作精神和职业态度等七个方面界定考评范围。

1.2.2 制订考评大纲和评分标准 为保证考评顺利有效进行，研究组编写了考评大纲，大纲中就考评的目的和意义、考评要求、适应对象、考评时间、场地、考评范围以及考评方法等作了详细说明，并组织学生和监考教师学习，使其对考评有一个全面认识。同时，针对不同的考评内容，制订了统一的评分标准，以确保考评的客观性。

1.2.3 编写考评案例 为加强各考站间考评内容的联系性，帮助学生建立整理护理思维，案例的设计以就医路径为主线，编写出110套完整而生动的案例。其中内科40套，外科40套，妇产科20套，儿科10套。就医路线两条：一是急诊入院，经不同站点护理，治愈出院；二是平诊入院，进普通病房站，再经各站护理出院，就医中设计有紧急状况。案例可分教师版（编号：T＋学科代码＋案例数；学科代码：内科为M、外科为S、妇产科为G、儿科为P）、学生版（编号：S＋学科代码＋案例数）和标准化病人版（编号：P＋学科代码＋案例数），三个版本的同一案例其案例数相同。教师版编写格式按照描述就医情景、根据情景提问题、标准答案、评分标准、考评要素和问题得分的顺序编写。最后附有本站点的总评分表。为确保考评的合理性和公平性，每个案例中均涉及有一项基础护理操作和一项专科护理操作，难易搭配；一项病情观察或护理评估；一项健康教育或出院指导；一项笔试，两项口述。它们是根据案例中的就医情节均匀分布在不同站点，以避免考评中学生扎堆。学生版的每个站点设计了就医情景、需要解决的问题以及考评要求，如：口述、笔试、操作、沟通、查体、询问、判断、处理等。标准化病人版描述了就医场景、给考生提出的问题、需要提供的信息或如何配合、扮演中的注意事项。

1.2.4 测定考评内容效度 邀请护理教育专家和临床专家各8名，对每个案例中测试的全部项目，就其代表性进行判定，认为考评项目有代表性者写同意，否则写不同意。根据票数先计算每个项目的内容效度比，其公式为：CVR（Content Validity Ratio）＝[同意专家的人数－（参加评定的专家总人数÷2）]÷（参加评定的专家总人数÷2），再计算全部项目内容效度比的平均值，作为衡量内容效度的指标。结果为（0.775±0.125），内容效度良好，显示考评内容能全面反映考评目标。

1.2.5 设计模拟医院场景的考站 根据案例需要，在不同考站中采用了医院实物、标准化病人、多媒体辅助设备、录音听诊器设备、ECS高级综合模拟人等不同方法设境，综合模拟了医院环境，使考评环境更逼真。共设计院前急救站、院内救治站、普通病房站、专科病房站、特检站、出院指导站等六个一级站点和八个二级站点，即：普通病房站又分为内科站、外科站和妇儿站；专科病房站又分为ICU站、分娩或新生儿站和手术室站；出院站分为手术者出院站和非手术者出院站。根据要求，每一名学生必须进入其中四个站点完成60min的考核。

1.2.6 培训学生标准化病人 由于高年级医学生懂得专业知识，可以出现考评中暗示及使用专业术语等问题，因此，本次研究将我校低年级医学生作为标准化病人的选择人群。首先召开动员会，鼓励学生自愿报名，再根据标准化病人应具备的条件进行筛选，组建了一支学生标准化病人队伍。同时为提高模拟的真实程度和描述病情的规范性，利用业余时间对其进行了为期一个月的规范培训，每周培训2次，每次2～3h，使其学会模拟常见疾病的典型临床表现，掌握叙述病史的方法，把握描述病情的真实性。

1.2.7 培训监考教师 考评前组织监考教师学习考评标准、考评规则以及评分要求，并就考评中可能出现的问题展开研讨，统一思想和观念，以缩小评分中的主观差异。

1.2.8 组织实施 考评中学生按抽签秩序及案例的就医情节依次进入不同站点接受考评，考场外各站点门前设有站牌和巡考者。在考场的东侧设有候考和抽签室，学生从东侧进入考站，经过四站考评，从西侧的考站走出考场，并填写登记单。这样做，不仅使已经参考的学生与等待参考的学生没有接触机会，考场内比较安静，保证了考场秩序。而且不会出现学生在没有完成全部站点的考评就误退出考场的情况。

1.3 统计学方法 将成绩录入Excel数据库，运用SPSS 11.5统计软件作数据处理，用分析学生的成绩分布情况，用t检验对三届参考学生的成绩进行比较，用%评价学生的认同率，用难度系数、α系数（克隆巴赫系数）和区分度指数对考评系统的合理性和可靠性进行分析。

2 结果（表1～3）

表1 三届学生成绩的分布和比较n（%）

表2 考评项目的成绩分析

表3 参考学生和学生标准化病人的调查结果n（%）

3 讨论

3.1 考评系统的特点

3.1.1 目标明确，针对性强 考评范围的界定是设计考评系统的基础和前提，若考评范围的界限不明确，考评点模糊，即可导致考评内容的针对性差，考评结果不能很好地反映考评目标。为此，在设计考评系统前，我们从源头入手，重新审视人才培养目标，将临床实践对护士综合能力的要求纳入毕业生的基本要求之中，为今后教学指明方向，也为考评系统的设计提供蓝本，从而确保考评系统的目的性和准确性，增加其实际应用价值。

3.1.2 以病人为中心，体现护理特色 考评方式的选择是考评系统设计是否成功的关键。众所周知，学校传统的试卷考试具有很大的局限性和偶然性，无法客观反映学生的综合能力。OSCE模式又称临床技能多站考试，是由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden于1975年提出，主要用于医学毕业生临床能力考试，虽然该模式于20世纪90年代就引入我国，但在护理教育领域中的应用目前尚处于初级和探索阶段，还需要大量的实践和探索，才能找到更加适合护理教育的OSCE模式。纵观护理同仁的研究，可以看到OSCE模式在护理教育中的应用还存在着考站结构设计不尽合理、管理不到位和考评标准不规范等问题[4]。特别是在考站的结构设计上表现为站点的数量少，并按照考核项目划分，使每个考站只能测试学生的一种能力，从而导致考核内容不能全面反映考核目标，很难全面评价学生的综合能力。为此，我们改变了考站的划分方法，从护理实际工作出发，借鉴以病人为中心的护理理念，将病人从入院到出院视为整体，以病人的就医路径和流程作为考评的主线路来设计考站，并以案例为框架，以就医情景为前提，引导学生进入考评状态和不同站点。该设计既保留了OSCE的框架，增加了每一个站点考评的项目，为全面评估学生的综合能力提供更多的场所，打破了原有学生必须经过相同站点而造成排队时间长的格局；又融入了现代护理理念，使考评系统更具有护理特色，考评过程更真实生动，考评流程更符合临床护理需要。

3.2 考评系统的可信性和有效性 分析三届学生总成绩显示：学生成绩集中分布在70～89分数段间，呈正态分布，且逐年增长，三届成绩比较，P＜0.05。分析测评项目成绩，难度系数为0.62～0.79，区分度指数为0.30～0.70。根据国家的相关指标[5]，提示难易度适中，区分度良好，说明考评系统合理有效，能较好地反映毕业生的综合能力。

信度是指测验结果的稳定性和可靠性，信度指标多以相关系数表示，其中α系数是目前最常用的信度系数，用来揭示多个测验项目的相关程度，α系数愈大，相关程度愈高，可靠性愈好。按照美国医学考试委员会规定，只要α系数＞0.7，就可以视为被接受[6]。本研究三年测得的α系数为0.75、0.77、0.80，说明学生成绩可靠，该考评系统能很好地鉴定学生成绩优劣，具有参考价值。

3.3 考评系统的功能

3.3.1 改革教学的功能 许多学者认为，OSCE模式应该包括教学、评价、评估等多种功能。然而据文献显示，目前OSCE模式在我国护理教育中的应用仅限于护理毕业生的综合能力评价[7]，其教学作用没有得到充分体现。正因如此，我们根据学生在考评中暴露出来的问题，分析考评与教学之间的差异性，将考评的目的、范围和路线融入到教学之中，建立了以“入院评估或病情判断→常规护理或紧急处理→病情观察或心理行为观察→特殊护理或特殊检查→出院指导或健康教育”为脉络的课堂教学模式。并从学生的知识应用能力、技术操作能力、观察能力、应变能力、沟通交流能力、协作精神和职业态度等七个方面加强教学。以帮助学生建立完整的护理思维，改变护理教育与临床脱节的现象，真正发挥教育服务临床的作用，从三届学生考评成绩逐年上升的结果，充分说明OSCE模式的应用可以成为培养学生综合能力的有效途径。

3.3.2 信息反馈的功能 分析考评中学生存在的问题发现，学生的病情观察能力不够，专科护理技术掌握的程度不高，查体能力较差，灵活应用知识的能力欠缺。针对上述问题，我们采取了相应措施，一是从课堂入手，在健康评估、内科护理学、外科护理学、急救护理学、妇产科护理学以及儿科护理学等专业课程中，增设病情观察或心理行为观察教学环节，强调常见病和多发病病情的发展与转归，总结观察要点，归纳处理措施，以提高学生的观察能力和知识应用能力。二是针对学生专科护理技术掌握不够好、查体能力较差的问题，加强相关课程的实践教学，增加训练时间，保证训练质量。三是加强实习管理，落实实习计划，保证科室轮转时间和学习内容。基于这些改进，学生在考评中表现出来的不足逐年改善，医院评价良好。说明考评系统的应用能直视学生的学习效果，发现教学中的薄弱环节，对教学有很好的指导作用，有利于推动教学改革。

3.3.3 规范教学的功能 针对目前OSCE模式的应用还缺少具体的考核标准[7]，导致评价结果主观因素多，准确性低的现象。本研究比较重视评分标准的规范，统一评分格式，细化考评标准。将知识点的得分值细化到关键词；技能操作评分表中对每一个操作步骤均附有分值、扣分标准、得分等级和难易度的权重系数等4个项目；观察力评分表设计了观察的正确性和全面性两个评分方面，并结合两者的程度打分；应变能力的评分是从反应速度和准确性两方面评分，结合两者的程度给予优秀5分、良好4分、合格3分、基本合格2分、不合格1分等五个等级；沟通、态度和协作评分则是以标准化病人和协助者的满意程度为标准，满意度越高，分值越大，相反分值越小。健康教育或出院指导的评分是按照说出5项或5项以上得5分、说出4项得4分、以此类推不能说出得0分的标准评分。从而保证了考评工作的规范化。不仅如此，我们还将这些评分标准，尤其是技术操作评分标准作为常规的教学标准，纳入到平时的教学之中，以发挥其规范教学的作用。

3.3.4 感召学生的功能 从参考学生和学生标准化病人的调查结果中显示，97.9%的参考学生看到了考评中存在的问题和临床实践中能力的不足，使她们明确了今后努力的方向。94%的学生标准化病人在扮演病人的过程中，感受到病人的痛苦，了解到病人的需求，也学会了换位思考，理解了病人，培养了对病人的情感。同时，领悟到护理人员的态度和技术对病人的重要性，激发了他（她）们的学习热情，明确了今后学习中应注意的问题。

综上所述，本研究设计的考评体系是以病人为中心，体现了临床护理的特色，做到了严格规范评分标准，积极发挥其教学功能，使原有的OSCE模式得到了发展。然而该考评模式还存在不足，需要进一步完善和研究。

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