APD在CKD5期心肾综合征患者中的疗效观察

崔春黎，陈胜芳，张 昆，徐 雁，李江涛，余 晨

(1.同济大学附属同济医院肾内科，上海 200065;2.同济大学附属同济医院营养科，上海 200065)

随着腹膜透析技术的不断改进，腹膜透析患者的生存质量及存活率显著提高;近几年，自动化腹膜透析技术日益受到重视。APD在急性肾衰、难治性急性心力衰竭、慢性肾衰的治疗方面均取得较好的疗效。以往通常应用连续性血液净化治疗心肾综合症且取得较好疗效［1］。目前国内以APD治疗心肾综合征方面的观察资料尚少，本研究分析了30例CKD5期心肾综合征患者采用APD治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2013年3月期间入住本院肾内科的CKD5期心肾综合征患者30例，其中男性18 例，女性12 例，平均年龄58.4±15.3岁，原发病:糖尿病肾病13例，高血压肾病4例，慢性肾小球肾炎9例，缺血性肾病2例，多囊肾2例，其中心功能3级19例，心功能4级6例。

排除标准:(1)3个月内行心肺复苏及其他抢救的危重患者，入院时有血流动力学改变的恶性心律失常;(2)伴有恶性肿瘤的终末期患者;(3)有明显的肝脏、呼吸系统、血液系统疾病患者;(4)近期有明显重症感染。

1.2 诊断标准

心肾综合征:广义的心肾综合征是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，互为因果，形成恶性循环，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。

CKD5期定义:肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)＜15 ml/1.73 m2·min。

1.3 治疗方案

入院后即予以APD治疗，方式为IPD，根据患者心功能和全身情况设计腹透液总量，多数在一周内予以每日总量5 L，一周后改为每日总量5～10 L;患者心力衰竭明显者或超滤量较少者可将透析总量增至20 L，采用低剂量短时频繁透析。APD治疗同时继续对症治疗以及病因治疗，硝酸甘油或硝普钠微泵注入减轻心脏前后负荷，平均应用2～5 d;同时间断使用小剂量洋地黄制剂，积极予以纠正贫血、营养不良、原发病等情况。

1.4 观察指标

(1)APD治疗前后生化指标的变化:血色素、尿素氮、肌酐、BNP、平均收缩压、血钾等;(2)APD治疗前后的症状:水肿、呼吸困难、肺部啰音、腹透液超滤量等情况。疗效判断标准:(Ⅰ)治愈:心力衰竭症状完全消失;(Ⅱ)好转:心力衰竭症状缓解，心功能恢复至1～2级;(Ⅲ)无效:心力衰竭症状无明显缓解。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床表现

29例患者经APD治疗后，6例患者端坐呼吸、胸闷、气急、肺部啰音消失;23例上述症状明显缓解;1例因腹透后1 d咳嗽剧烈后并发腹透液渗漏停止腹透治疗。29例患者治疗后平均腹透液超滤量为(678.0±488.6)ml。

2.2 辅助检查指标

APD治疗后，患者血肌酐和血尿素氮较治疗前下降(P＜0.05)，平均收缩压较治疗前下降(P＜0.05)，心力衰竭指数BNP较治疗前明显下降(P＜0.05)，有统计学意义。APD治疗前后相关指标，见表1。

表1 APD治疗前后观察指标的比较Tab.1 Comparison of clinical and laboratory indicators before and after APD treatment(±s，n=25)

表1 APD治疗前后观察指标的比较Tab.1 Comparison of clinical and laboratory indicators before and after APD treatment(±s，n=25)

P＜0.05，表示有统计学意义

观察指标 治疗前 治疗后 t值 P值Hb/(g·L －1) 80.8±16.7 83.2±15.3 －1.5720.127 BNP 1 192.1±907.4 507.4±577.2 5.931 0.000 BUN/(mmol·L －1) 29.3±15.9 22.4±8.2 2.915 0.007血肌酐/(μmol·L －1)1 023.3±533.3 868.2±363.23.004 0.005平均收缩压/mmHg 152.0±20.9 134.8±12.4 5.563 0.000血钾/(mEq·L －1)4.40±0.91 3.90±0.66 3.253 0.003

3 讨 论

心肾综合征(cardio-renal syndrome，CRS)［2］是指由心肾功能障碍结合而成的病理生理情况，患者发病率和病死率高［3］。Ronco等［2］根据心肾综合征的发生、发展将其分为5型［4］。以区分急性或慢性、最初出现衰竭的是哪一个器官或在全身性疾病影响下心、肾都为始发器官。I型为急性心肾综合征:心功能突然恶化引起的肾脏损伤，如急性心源性休克及急性心力衰竭发作;Ⅱ型为慢性心肾综合征:慢性心功能不全引起的进展性慢性肾脏病，例如慢性心力衰竭;Ⅲ型为急性肾心综合征:肾功能的突然恶化引起的急性心脏损害，如急性肾脏损伤或急性肾小球肾炎引起的心力衰竭、心律失常或心肌缺血;Ⅳ型为慢性肾心综合征:慢性肾脏疾病引起的心功能下降、心肌重建、舒张期功能障碍，增加了心血管疾病的危险，或其他，如慢性肾小球间质疾病引起的贫血的加重;Ⅴ型为继发性心肾综合征:全身性疾病引起的心脏和肾脏的功能障碍，如糖尿病和败血症等。其中4型CRS即慢性肾脏病导致的心功能不全患者在肾内科较多见，而心力衰竭是慢性肾衰竭患者死亡的首要原因。

慢性肾脏疾病引起的心功能不全(即4型心肾综合症)与下列机制有关:毒素潴留、水钠潴留、肾素血管紧张素系统激活、一氧化氮(Nitric oxide，NO)-活性氧(reactive oxygen species，ROS)平衡失调、慢性炎症状态、贫血和心肾贫血综合症、交感神经激活、心-肾恶性循环等。CRS患者对传统的强心利尿及扩血管治疗反应差，同时由于高容量负荷，大多伴有严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，而且其血流动力学不稳定，所以临床上常常应用连续性血液净化治疗心肾综合征［5］。

APD是近年发展起来的一项腹膜透析技术，越来越广泛地应用于终末期肾衰的治疗。但大多应用于腹膜透析高转运患者、经常规持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)治疗不能充分清除溶质或容量负荷的患者以及白天需要上班等患者。多数医生认为床边血液净化治疗简单易行，应用APD往往需要手术置管，因此往往限制了APD的应用发展。但由于APD技术具有血液动力学较稳定、操作简单、费用便宜等优点［6］。将APD早期应用于CKD5期心肾综合症患者。首先评估患者一般病情并取得患者及家属知情同意后，采取手术室和床边置管(对于心功能4级无法耐受手术室的来回搬动等患者，严格进行病房床边消毒隔离、达到手术无菌要求后床边进行手术)。术后当日即开始APD治疗，根据患者容量负荷情况调整透析剂量，包括留腹容积、留腹时间、交换次数、透析液浓度等。

本组资料显示，将APD应用于心肾综合征可以改善氮质血症、心功能不全等症状，并可明显降低心力衰竭标志物—BNP［7-8］，改善CKD5期患者的高容量负荷状态。但患者贫血改善情况无显著性差异，考虑可能是透析时间较短、营养状态、造血原料缺乏未纠正、促红素应用时间较短等原因所致。在治疗过程中，应注意以下方面:(1)为避免早期透析渗漏等并发症，每次灌入800～1 000 ml，腹腔停留1 h，每日交换6～12次，每日约5～10 h;患者留腹容积一般在1 200 ml以内;对于腹腔较大的患者可考虑适当增加容积量;(2)患者血钾状态有所下降，需警惕低钾血症等发生，因腹透液中无钾而且患者多数卧床、进食较少等易发生低钾血症;(3)CRS患者往往容量负荷较突出，所以每日保证超滤非常重要，每日超滤在500 ml以上的患者临床症状改善较早;(4)为了保证超滤，一般应用2.5%葡萄萄的腹透液;(5)患者平均腹透液总量相差较大，少则5 L，多则20 L，主要根据患者容量负荷状态调整。

虽然应用APD取得了较好疗效，但也发现一些不足:(1)由于大多患者病情较重，往往需要卧位操作，有时APD操作时会出现引流不足报警，必要时改用手工引流或适当增加透析液留腹容积可以避免此类情况的发生;(2)透析过程需进行血糖检测，尤其对于糖尿病患者行APD治疗后易出现血糖波动，可改用短效胰岛素或增加胰岛素剂量等控制;(3)由于留腹时间较短，个别患者会出现明显口渴等症状，此时应加强临床监控等指导治疗，两周后改为CAPD后好转。

［1］ 陈宇，陈波.连续性超滤联合血液透析治疗心肾综合症112例临床分析［J］.中国当代医药，2012，19(20):239-241.

［2］ Ronco C.Cardiorenal syndromes:definition and classification ［J］.Contrib Nephrol，2010，164:33-38.

［3］ De Castro FD，Chaves PC，Leite-Moreira AF.Cardiorenal syndrome and its pathophysiological implications［J］.Rev Port Cardiol，2010，29(10):1535-1554.

［4］ Ronco C，McCullough P，Anker SD，et al.Cardiorenal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative［J］.Eur Heart J，2010，31(6):703-711.

［5］ Lugones F，Chitti G，Carrier M，et al.Continuous renal replacement therapy after cardiac surgey［J］.Blood Purif，2010，22(3):249.

［6］ Biesen WV，Yeys N，Vanholder N，et al.The role of APD in an ESRD program［J］.Semin Dial，2002，6:422-426.

［7］ Park S，Cho GY，Kim SG，et al.Brain natriuretic peptide levels have diagnostis and prognostic capability for cardio-renal syndrome type 4 in intensive care unit patients［J］.Crit care，2009，13(3):R70.

［8］ DharS，Pressman GS，Subramanian S，et al.Natriureic peptides and heart failure in the patient with chronic kindey disease:a review of current evidence［J］.Postgrad Med J，2009，85(1004):299-302.