三维超声与磁共振成像对乳腺肿块鉴别诊断价值

杨 钰，吴 蓉，马 方，徐 光，姚明华，谢 娟

(同济大学附属第十人民医院超声医学科，上海 200072)

乳腺肿块是女性常见疾病之一，特别是乳腺恶性肿块的发病率明显增高，近年来跃居女性恶性肿瘤的首位，严重威胁女性的健康［1］，因此早期检查发现明确乳腺肿块的性质、早期治疗降低乳腺恶性肿块所致死亡率显得尤其重要。三维超声成像(three dimensional ultrasonography，3DUS)及磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)是近年来发展较快的影像学检查方法，在乳腺疾病诊断中的临床应用越来越广泛。三维超声成像是在二维超声成像的基础上叠加冠状面，通过三维重建技术从多切面、多角度了解更多的乳腺肿块诊断信息;MRI是一种多参数、多序列的影像学检查方法，且具有较高的软组织分辨率，能够清晰的观察乳腺肿块的特征，适合乳腺检查。因此，本研究在研究两者对乳腺良恶性肿块鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我院2009年7月—2012年12月收治的112名女性乳腺肿块患者，共125例，术前均分别行三维超声及MRI检查。患者年龄19～85岁，平均56.1岁。病灶径线3～73 mm，平均17.6 mm。经病理结果证实，良性病灶56例、恶性病灶69例。

1.2 仪器与方法

患者仰卧位，充分暴露乳腺，首先对乳腺进行超声常规检查(GE Voluson 730彩色超声诊断仪)，二维高频探头为5～12 MHz，记录乳腺肿块的象限、大小、纵横比、内部回声、边界、形态、包膜、有无蟹足样改变、有无血流、动脉血流的阻力，钙化的大小、有无淋巴结肿大，进而启动三维成像模式，将肿块置于三维容积框内，三维容积框随观察的范围而变化，在二维成像基础上增加C平面(冠状面)对肿块进行多角度、多方位、多切面观察，观察肿块内部血流分布、钙化分布、周围有无“汇聚征”［2-3］。MRI(GE 3.0T磁共振仪器)采用乳腺表面相控阵线圈，常规扫描T1W/SE、T2W/TSE/STIR成像序列，及静脉快推钆喷葡胺注射液DWI动态增强序列的，观察肿块的象限、大小、形态、边缘、有无毛刺、有无蟹足样改变、周围腺体组织结构有无牵拉、增强方式［4-5］。以上三维超声及MRI对乳腺肿块的诊断均由两位专家(从事乳腺超声或放射影像检查十年以上工作经验或主治以上职称人员)参照“乳腺影像报告和数据系统”(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)分类标准共同完成，分为六级:(1)Ⅰ级:阴性，影像学检查没有发现乳腺异常;(2)Ⅱ级:发现病灶且明显为良性;(3)Ⅲ级:发现良性病变存在恶变率，但其恶性符合率一般＜2%;(4)Ⅳ级:发现可疑恶性病灶，需考虑活检，其又可分为4a、4b、4c三级，其恶性符合率分别为3%～30%、31%～60%、61%～94%;(5)V级:影像学检查方法发现病灶，并提示高度可疑恶性，需要积极处理;(6)Ⅵ级:经病理证实为恶性病灶的治疗前。

1.3 统计学处理

以手术病理结果为金标准，分别计算三维超声成像和MRI对乳腺良恶性肿块鉴别诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性，采用SPSS 17.0统计学软件系统对三维超声、MRI对乳腺肿块诊断的单因素比较进行卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。绘制ROC曲线(receiver operating characteristic curve，ROC curve)，计算曲线下面积 (area under the curve，AUC)，利用Medcalc软件比较曲线下面积，AUC的取值范围在0.5～1之间，值越大，说明检查方法的诊断价值越大，当AUC接近0.5，则该检查方法失去诊断意义;当AUC取值＜0.7时，则该检查方法的诊断意义低;当AUC取值在0.7～0.9之间表示该检查方法的诊断价值较高［5］。

2 结 果

2.1 病理结果

125例病灶中，良性病灶56例，恶性病灶69例。恶性病灶中，浸润性导管癌60例(87.2%)，黏液癌3 例(4.3%)，导管内原位癌 3 例(4.3%)，浸润性微导管乳头状癌1例(1.4%)，原位癌1例(1.4%)，髓样癌1例(1.4%)。良性病灶中，纤维腺病26例(46.4%)(其中包括纤维腺病合并导管上皮增生3例)，纤维腺病合并纤维腺瘤15例(26.8%)，纤维腺瘤 8 例(14.2%)，纤维腺病和囊肿形成 3例(5.4%)，导管内乳头状瘤 3例(5.4%)，慢性脓性炎1 例(1.8%)。

2.2 3DUS、MRI检查

分别对乳腺肿块的图像特征(表1、2)

表1 乳腺肿块3D-US的良恶性声像图Tab.1 Features of breast benign masses and malignancy in 3D-US

2.3 三维超声成像和MRI

对乳腺肿块诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率的比较(表3)

图1 典型乳腺恶性肿块三维超声成像中其内血流丰富Fig.1 Abundant blood flow signal of typical breast malignancy with 3DUS

图2 乳腺恶性肿块三维超声特征性表现“汇聚征”(又称太阳征)Fig.2 Typical convergency sign of breast malignancy with 3DUS

图3、4 同一患者的右乳恶性肿块在MRI不同序列上表现:肿块形态不规则、边界模糊、有毛刺，与周围腺体组织结果牵拉Fig.3、4 The two pictures from one patient's right breast mass in different sequences with MRI showed irregular shape，rough edge and burr sign，distraction of glandular tissue and peripheral structure

表2 乳腺肿块MRI的成像影像学表现Tab.2 Features of breast lesions in MRI (%)

表3 D-US与MRI对乳腺肿块诊断的研究比较Tab.3 The value of 3D-US and MRI in differential diagnosis of breast masses (%)

2.4 三维超声与MRI诊断乳腺肿块的ROC曲线(图5)

以病理结果为金标准，分别绘制三维超声及MRI对乳腺肿块鉴别诊断的ROC曲线(图5)，三维超声的ROC曲线下面积是Az:0.943，MRI的ROC曲线下面积的Az:0.950，两种影像学检查方法对乳腺肿块鉴别诊断之间的差异无统计学意义(z=0.821，P=0.412)。

图5 三维超声与MRI诊断乳腺肿块的ROC曲线Fig.5 The ROC curve of breast lesions with 3DUS and MRI

3 讨 论

本研究显示三维超声的ROC曲线下面积为Az:0.943，MRI的 ROC 曲线下面积为 Az:0.950，两种影像学检查方法的诊断价值均比较高，且两种检查方法对乳腺良恶性肿块鉴别诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率差异均无统计学意义，与以往文献报道相符合［6］。

三维超声成像是在二维超声成像的基础上叠加C平面，能够显示三维超声特征性征象“汇聚征”(也称“太阳征”)，“汇聚征”的病理基础是肿块周围正常组织反应性增生，受癌组织浸润性生长的牵拉，使得不规则扭曲、纠集，在三维超声上表现为高低相间的条索状回声向外呈放射状伸展［7］。另外三维超声能够更好地显示乳腺肿块内微小钙化灶的分布及二维超声上无法显示的终末血管。本研究显示三维超声声像图上血流、钙化及“汇聚征”在乳腺良恶性肿块鉴别诊断中的差异具有统计学意义。MRI诊断乳腺肿块的敏感性较高，致密型乳腺内肿块亦能够显示，且无放射性辐射，非常适合于乳腺检查。根据乳腺良恶性肿块本身的生长特点，恶性肿块在MRI上典型影像学表现为周边有毛刺，呈蟹足样改变，周围腺体组织受牵拉等［8］。本研究中显示此三种征象在MRI良恶性肿块鉴别诊断方面具有一定的意义，但是良恶性肿块在三维超声与MRI的影像学表现尚有一定的重叠性，存在一定的假阳性及假阴性。

本研究中乳腺恶性肿块有7例被三维超声误诊为良性肿块，假阴性率为10%，略低于MRI的12%(8/69)，两者联合应用时仅1例被漏诊，表明三维超声和MRI联合应用时具有互补作用，明显减低了假阴性率。被MRI漏诊为良性肿块的主要原因是多数表现为形态规则、边界清晰、无毛刺、周围组织结构无牵拉等良性特征及少部分炎症影像学表现，有4例因三维超声显示肿块内细小钙化灶得以纠正;而病灶小、病理级别较低(主要是浸润性导管癌早期)表现为良性肿块的超声声像图，及中央区容易受乳头后方回声衰减影响不易发现肿块则是三维超声漏诊的主要原因。三维超声漏诊中有5例通过MRI表现为肿块周边的细小毛刺或乳头内陷、周围组织结构受牵拉得以正确诊断，因此当肿块较小，形态尚规则时，可以进行适当放大图像，以便更仔细观察肿块周边细小特征。三维超声及MRI两种检查方法均漏诊的1例浸润性导管癌II级，此病灶较小被误诊为慢性炎症，而慢性炎症通常较局限，没有急性炎症的典型临床表现，影像学表现形态不规则，边界不清晰，与周围组织有牵拉，可结合肿块穿刺活检避免漏诊。本研究为回顾性分析，病例未涵盖所有乳腺肿块的病理类型，特别是未能对一些特殊病理类型如神经内分泌癌、大汗腺癌、髓样癌等进行研究，有待以后进行大样本的深入研究。

本研究中乳腺良性肿块被三维超声误诊为恶性肿块的有16例，误诊率为28.9%，略高于MRI的21.4%(12/56)，两者联合应用后被误诊的共5例，包括3例纤维腺病、2例纤维腺病合并纤维腺瘤。两种影像学检查方法被误诊的主要病理类型是纤维腺病，其在MRI表现具有多样性［9］。少数可有形态不规则，边界不清晰，周围腺体组织受牵拉，与恶性肿块鉴别具有一定难度;而在三维超声上表现为形态不规则的回声减低区，内部回声不均，部分血流信号丰富及点状钙化灶，易造成误诊。少数MRI误诊的病理类型是炎症，提及特别是慢性炎症与不典型恶性肿块鉴别困难，应当结合患者的临床病史例如患者的年龄、症状、体征进行综合分析，必要时进行超声引导下穿刺活检，尽量避免误诊;三维超声中3例纤维腺病合并导管上皮增生表现有“汇聚征”，被误诊为恶性肿块，所形成“汇聚征”的病理基础可能是因导管上皮增生刺激周边正常组织而导致结缔组织不同程度增生。“汇聚征”是乳腺恶性肿块在三维超声上特征性影像学表现，特异性不及敏感性高，且观察者对“汇聚征”的判读具有一定的主观性［10］。

综上所述，三维超声成像与磁共振成像对乳腺肿块的鉴别诊断均具有较高的临床价值，在诊断方面两种检查方法联合应用、互为补充，将有助于进一步提高乳腺良恶性肿块鉴别诊断的准确率。

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