妊娠期糖尿病胎儿常规行心超检查的临床研究

何 萍，张玉奇，洪向丽，徐惠英，王 磊，郭丽丽

(1.同济大学附属第一妇婴保健院超声科，上海 200040;2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

研究表明妊娠糖尿病孕妇的胎儿先天性畸形，如泌尿系统畸形、心血管系统畸形和复合畸形，发生率高于正常妊娠胎儿，其中心脏畸形的发生率为3%～6%，是正常妊娠人群的5倍［1-2］。妊娠糖尿病被列为胎儿超声心动图检查的指征。妊娠糖尿病包括妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，GDM 指在确定妊娠后首次发生或发现的糖代谢异常，占糖尿病孕妇的80%以上。本研究将对GDM胎儿常规行超声心动图检查的价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析同济大学附属第一妇婴保健院2010年1月—2012年1月胎儿超声心动图检查的资料。纳入标准为唯一检查指征为母亲患GDM的病例纳入研究，所有纳入病例孕中期胎儿超声畸形筛查结果均正常。排除标准为孕中期胎儿超声畸形筛查发现胎儿结构异常;本院初次产科检查时间晚于妊娠24周;未接受孕中期胎儿超声畸形筛查。

共40例GDM病例纳入研究。孕妇平均年龄27.3岁(24～44岁)，接受胎儿超声心动图检查平均孕周为27.4周(24～30周)。

1.2 GDM 诊断标准［3］

符合下列标准之一即可诊断为GDM。(1)糖筛查:产检孕妇于妊娠24～28周行糖筛查，口服50 g葡萄糖负荷试验，1 h血糖≥11.1 mmol/L，同时空腹血糖≥5.8 mmol/L。(2)口服葡萄糖耐量试验:空腹及口服75 g葡萄糖后1、2、3 h，4项血糖值分别为 5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中任意 2 项达到或超过上述标准，即诊断为GDM。(3)2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L。

1.3 仪器与方法

采用Voluson 730ProV、ACCUVIX V20、ACCUVIX V10超声诊断仪，探头频率3～5 MHz。常规测量胎儿双顶径、腹围、股骨长，观察羊水、胎盘情况。以胎儿脊柱、肝脏、胃泡、降主动脉、卵圆孔血流方向等作为辨别左心室和右心室的标志。胎儿超声畸形筛查心脏检查切面包括:四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面。胎儿超声心动图检查切面包括:胎儿腹部切面、上下腔静脉切面、四腔心切面、五腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管平面、大血管短轴切面、动脉导管弓切面、主动脉弓切面。新生儿超声心动图检查切面包括:剑突下右房底部切面、剑突下四腔切面、剑突下左室长轴及升主动脉切面、剑突下右室额状切面左心长轴切面、心尖四腔切面、心尖二腔切面、左侧胸骨旁长轴切面、左侧胸骨旁短轴切面、右侧胸骨旁切面、胸骨上冠状切面、胸骨上矢状切面。运用脉冲多普勒及彩色多普勒检查心脏及大血管血流频谱。

严重先天性心脏病指胎儿出生后需接受心脏手术治疗的病例。轻度先天性心脏病指胎儿出生后无需手术，仅需门诊随访的病例。

无论胎儿超声心动图检查有无异常，出生后心脏听诊异常的新生儿均接受新生儿超声心动图检查;经胎儿超声心动图检查发现异常的病例均接受新生儿超声心动图检查。

1.4 统计学方法

所有数据均采用描述性方法表达，用频数及率表示。

2 结 果

40例接受胎儿超声心动图检查的病例中34例可清楚显示心脏各检查切面，3例因胎儿体位关系，未能清楚显示所有心脏检查切面，3例因孕妇肥胖、腹壁脂肪厚、透声差等原因，图像质量差，未能清楚显示所有心脏检查切面。

40例GDM病例中，发现4例先天性心脏病，其中胎儿及新生儿超声心动图检查结果相符2例，其中1例为室间隔缺损，1例为肺动脉瓣狭窄;另外2例结果不符，其中1例胎儿超声心动图检查结果正常，新生儿超声心动图检查诊断为室间隔缺损(直径3 mm)伴继发房间隔缺损(直径2 mm)，另1例胎儿超声心动图检查结果正常，新生儿超声心动图检查诊断为室间隔缺损(直径3 mm)。胎儿超声心动图检查准确率为95%，见表1。此4例患儿均在门诊随访，2例室间隔缺损患儿分别于8个月、10个月闭合，1例室间隔缺损合并房间隔缺损患儿随访4月，缺损均未闭合，心脏听诊有杂音，无明显临床症状。1例肺动脉瓣狭窄患儿随访4个月，未出现右心室高压和右心室肥厚、无明显临床症状，心脏听诊无明显杂音。

表1 胎儿及新生儿超声心动图结果Tab.1 Echocardiographic findings in fetuses and infants

3 讨 论

妊娠糖尿病胎儿心血管畸形发生率高于正常妊娠胎儿，Banhidy等［1］研究发现GDM 胎儿畸形率明显低于妊娠合并糖尿病胎儿。妊娠早期高血糖对胎儿基因表达有致畸作用，而妊娠中、晚期受此影响较少［4］。妊娠合并糖尿病胎儿在妊娠早期已受母体高血糖影响，而GDM胎儿一般受影响时间为妊娠中、晚期，这可能是GDM胎儿畸形率低于妊娠合并糖尿病胎儿的原因。本研究中GDM胎儿心脏畸形发生率为10%，高于Banhidy等［1］的研究结果，原因可能为本研究所纳入的研究对象已排除超声畸形筛查结果阳性的病例、未做超声畸形筛查病例及初次产科检查时间晚于24周的病例，因此本研究中GDM胎儿心脏畸形发生率偏高。

本研究中有3例孕妇因透声差等原因而未能满意显示所有切面，另有3例因胎儿体位影响而未能满意显示所有切面，胎儿超声心动图检查各切面均显示的成功率为85%。徐燕等［5］报道四腔心切面显示成功率为97.64%，在显示四腔心切面的病例中87.69%可以满意显示左、右室流出道切面，其切面显示成功率与本研究相近。可见，糖尿病孕妇可能因糖代谢异常、脂肪沉积导致腹壁脂肪增厚而影响超声图像质量，但总体上与正常妊娠孕妇差异不大。

本研究共检出4例先天性心脏病，其中胎儿超声心动图与新生儿超声心动图检查结果相符2例，结果不符2例，胎儿超声心动图检查准确率为95%。诊断结果不符的2例为胎儿超声心动图检查结果正常，新生儿超声心动图诊断为室间隔缺损或室间隔缺损伴房间隔缺损，缺损直径2～3 mm)由于胎儿期两侧心室压力相近，多普勒彩色血流显像对室间隔缺损的诊断价值不大，即使有分流也是低速分流，可以呈双向分流，小型室间隔缺损在宫内难以被发现。继发房间隔缺损与卵圆孔未闭在胎儿超声心动图检查常难以区别，易被忽略。室间隔缺损自然闭合的发生率为40%～60%，小型室间隔缺损自然闭合的机会多，自然闭合可以发生在胎儿时期，出生前未闭合者，76%将在出生第1年内闭合［6］。直径＜3 mm的房间隔缺损在出生后18个月内大多数可以自行闭合，无需手术治疗［6］。本研究所检出的4例先天性心脏病均无需手术，因此胎儿超声心动图检查的2例漏诊对新生儿的治疗没有影响。

本研究是对胎儿超声畸形筛查结果正常的GDM病例进行胎儿及新生儿超声心动图检查，结果均未发现严重的先天性心脏病。常规的胎儿超声畸形筛查所包括的心脏检查切面为:四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面。这3个切面被认为对筛查胎儿先天性心脏病有很高的敏感性和特异性［7-8］。本研究结果显示，对超声畸形筛查结果正常的GDM胎儿常规行胎儿超声心动图检查，并未明显提高对严重先天性心脏病的宫内检出率。Odibo等［9］研究发现对所有妊娠糖尿病胎儿进行超声心动图检查，其有效性低于针对超声筛查发现结构异常的胎儿进行超声心动图检查。Seahavat等［10］认为对胎儿超声筛查结果正常的糖尿病孕妇常规进行胎儿超声心动图检查意义较小。与本研究结论一致。

综上所述，本研究结果显示，对超声畸形筛查结果正常的GDM胎儿常规行超声心动图检查并不能明显提高对严重先天性心脏病的胎内检出率，对先天性心脏病胎儿出生后的治疗也无明显影响。但由于本研究样本量较小，统计结果可能存在偏差，需进一步扩大样本量，并对超声心动图检查发现异常的新生儿加强随访，以期得到更客观的结果。

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