河南省新农合实施中的农民受益情况分析——基于某县的调查

郭冬梅

(新乡医学院 社会科学部，河南 新乡 453003)

一、引 言

新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度是当前我国农村医疗服务体系的重要组成部分，是一种可长期实行的疾病防治政策。它承载着减轻农村居民经济负担，提高居民健康水平的历史使命，在一定程度上缓解了农民看病贵、看病难的状况。据统计，“截至2012年底，全国有2566个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，参合人口达8.05亿人，参合率为98.3%。2012年度新农合筹资总额达2484.7亿元，人均筹资308.5元。全国新农合基金支出2408.0亿元；补偿支出受益17.45亿人次，其中：住院补偿0.85亿人次，普通门诊补偿15.41亿人次”[1]。可以看出，经过了近十年的发展，新农合制度取得了令人满意的成效，有越来越多的农民受益。但不可否认的是，新农合制度在实施过程中也会遇到这样或那样的问题。本文通过查阅相关资料以及对河南省某县2009～2012年参合农民的住院和门诊受益情况及其影响因素的分析，提出一些合理有效的建议，希望能对新农合的不断发展和完善献出自己的一份微薄之力。

本文数据主要来源于中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网站、河南省某县卫生局新型农村合作医疗管理办公室、财政科。相关背景资料来源于政府的一些政策性文件以及与新农合管理办公室知情人士访谈。

二、调查结果及分析

1.新农合参合情况

该县2009年参合总人数668 716人，参合率达到95.54%，此后，该县农民参合率逐年上升，2011年达到最高点96.40%，在2012年筹资标准调整后该县参合率略有下降，基本上实现了新农合的全覆盖。

2.住院受益情况

住院医疗服务是新农合制度为参合人员提供医疗服务的主要方式。住院医疗费用的支出是参合农民“因病致贫”、“因病返贫”的一个重要原因，同时也是新农合致力解决的主要问题。2009～2012年该县参合农民住院总费用呈逐年上升的趋势，从2009年的12 206.31万元增加到2012年的27 818.09万元。住院补偿金额同样呈稳步增长的态势，从2009年的4 935.85万元到2012年的14 158.55万元，基本上每年呈40%的比率增长。而住院补偿人次则以每年15%的比率缓慢增长。四年来参合农民住院实际补偿比变化不大，维持在40%～50%。

3.门诊受益情况

门诊医疗服务是卫生服务的重要组成部分，分析参合农民门诊受益情况在一定程度上能够看出农民看病的积极性。调查得出：该县门诊总费用、门诊补偿人次和门诊受益率稳步增长，门诊受益率增幅比较明显，从2009年的59%增长到2012 年的120.38%；门诊补偿金额也在稳步增长，增幅较大，但2010年稍有下降；门诊实际补偿比在2010年略有下降，此后基本上逐年上升，2011～2012年分别增长到36.30%和51.80%，远远超过前几年。说明参合农民看病难的问题得以缓解，农民看病的积极性有了显著提高。

4.影响因素

新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准由2009年每人每年100元增长到2012年每人每年290元，涨幅比较明显；农民个人缴费额由2009年的每人每年20元增长到2012年的每人每年50元；参合率基本稳定在96%左右，不过2012年略有下降；次均住院费用呈逐年增长趋势，并且涨幅较明显；次均门诊费用2008～2010年是逐年下降的，但2011～2012年又开始呈上升趋势，并且涨幅较大。

三、近几年来新农合实施状况

1.该县新农合实施以来取得的主要成绩

河南某县新农合的实施和运行得到了各级党委、政府和相关部门的高度重视和密切配合，到2012年底，全县参加新农合人数为635 348人，参合率95.33%；低于全国水平的98.3%；人均筹资290元，同样低于全国平均水平的308.5元(见表1)；全年受益人次数达824 457人次，实际住院补偿比为50.9%，实际门诊补偿比约为51.8%，在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫、因病返贫方面起到了重要作用。取得成绩的原因主要有：一是该县政府部门宣传到位、保障措施得力，使参合率稳定在95%以上，充分显示出新农合制度在现行农村医疗保障制度中的主体地位。二是在参合人数变化不大的情况下，新农合筹资标准逐年提高，基金总额逐年加大，农民抵御大病风险的能力得到提高，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题，减轻了农民的经济负担。三是补偿人次在逐年增加。这种情况表明参合农民生病后更愿意到正规医院就诊，从而使参合农民对卫生服务的需求得到较好的释放。不过，从深层次看，该县的新农合制度在设计和运行中仍存在一定的问题。

表1 该县和全国新型农村合作医疗情况比较

注：资料来源于《2012年中国卫生统计提要》(2013)和该县财务基金年报.

2.新农合存在的主要问题

一是参合农民参合率不高，2012年仅达到95.33%，低于全国水平。造成这种情况的原因主要是该县是传统的农业县，工业基础相对比较薄弱，农民外出务工较多。由于新农合补偿制度存在区域性与政策性障碍的影响，外出务工的农民在户口所在地不愿意缴费，而在务工所在地又受户口限制，所以有相当多的外出务工农民失去参加新型农村合作医疗的兴趣。

二是参合农民医疗费用上涨过快，造成实际补偿比不高。从上述调查分析中我们可以看到，2009～2012年住院总费用是在逐年增加的，虽然住院补偿金额也在逐年增加，可住院补偿人次和住院受益率却是在逐年下降的，住院实际补偿比变化不大，稳定在40%～50%。造成这种情况的原因主要包括以下几个方面：(1)医疗机构的逐利性，造成供给者诱导需求和卫生服务费用虚高，从而使参合农民的医疗费用上涨过快。这种情况会使参合农民因疾病原因导致的现金支出增加，更可能使补偿基金出现透支。(2)由于城乡二元结构的长期存在，新农合制度设计存在一定的不公平性。与城镇职工医保相比，参合农民住院不予报销的部分太多，起付线过高，达不到解决参合农民因大病致贫返贫的最初目标。如果不予报销的医药费用没有变化，或者逐年增高，那么，在住院总费用逐年增加的情况下，参合农民能够获得的补偿受益增加就不明显，所以住院实际补偿比变化不大。(3)次均住院费用水平是影响新农合运行效益的一个很重要的因素。上述调查表明：这四年次均住院费用是逐年增长的，并且涨幅较明显，然而住院受益率是在逐年下降的，住院实际补偿比变化也不大，也就是说，住院实际补偿比虽然与次均住院费用呈正相关关系，但是相关性不显著。造成这种情况的一个重要原因是目前对该县定点医疗机构的服务行为和费用控制的监管不能有效到位，造成定点医疗机构的医疗费用在不断上升，参合农民的住院自付费用并没有明显减少。(4)由于2009～2012年医院医疗服务实行的是按项目收费，这种付费方式的弊端就是在控制医疗费用方面显得软弱无力，这就是住院总费用和住院补偿金额虽然在逐年增长，但是住院受益率和住院实际补偿比却变化不大的原因。2012年的住院总费用、住院补偿金额、住院补偿人次以及住院受益率和住院实际补偿比与2011年的同类指标相比，增幅较大，这与2012年5月开始实行的医疗服务按病种付费有很大关系。按病种付费可以有效控制医疗费用，有效提高农民受益率和实际补偿比，扩大受益面。(5)2008～2010年实行的补偿模式是大病统筹加家庭账户，由于家庭账户存在报销程序繁琐、资金沉淀、补偿水平偏低、补偿不具有持续性、削弱新农合基金互助共济的功能等弊端，另外由于家庭账户门诊补偿额度有限，补偿力度较小，对农民缺乏吸引力[2]，造成门诊实际补偿比逐年下降；2011～2012年，补偿模式变为住院统筹+门诊统筹，这种模式既体现了互助共济的精神，又把资金盘活，使农民受益率和实际补偿比大幅增加。

四、完善新农合制度的对策建议

1.加快新农合制度的立法进程

新农合的实施主要是依靠中央政府和各级政府以行政命令的方式推动的，人为因素影响比较大，其连续性得不到法制保障。新农合制度和国家的许多经济政策都有着千丝万缕的联系，因而其制度的设计和实施应该由国家以法律的形式确定下来，以确保农村医疗保障制度的权威性、强制性和确定性。体现农村居民享受医疗权益的法律严肃性，可以减少农村居民对国家主导实施的新型农村合作医疗制度是否会出现变动的担心，对政府和农民都会具有硬性的约束力，也有助于建立政府关于农村合作医疗制度的长效资助机制。同时也只有依靠法律的强制性才能避免侵占、骗取和贪污新农合基金行为的发生，保证其合理支出。以立法的形式，把在农村医疗保障中各级地方政府应该负担部分、财政支持、筹资和监管责任以法律条文形式固定下来，并约束和规范政府、医疗机构、农民各相关利益主体的行为，使农村医疗保障制度的权威性和运行的高效性得到充分有效的保障。[3]

2.大力推进新农合支付制度的改革，提高参合农民住院受益水平

2012年该县住院实际补偿比之所以高出2011年7个百分点，与河南省卫生厅在2012年4月12日颁布的豫卫发[2012]10号文件《关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见(试行)》有很大关系。文件中规定：全省所有市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用支付制度改革，实行总额预付；5月1日县、乡医疗机构正式启动，6月1日市级医疗机构启动。虽然2012年该县全面实施新农合总额预付制只有8个月，但是总额预付制在控制医药费用增长方面已经显示出其作用，这说明总额预付是一项有效的改革措施。所以，以科学发展观为指导，坚持以人为本，紧紧围绕中原经济区建设大局，着力保障和改善民生，从河南省实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，大力推进以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。具体做法就是总额预算，合理支付，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标[4]。

3.全面推进补偿模式的改革,提高门诊统筹受益水平

该县自2011年实行住院统筹加门诊统筹补偿模式后，参合农民门诊受益率大幅上升，由2010年的65.23%增长到2011年的86.46%，到2012年，门诊受益率达到120.38%；门诊实际补偿比也大幅上升，由2010年的21.30%上升到2012年的51.80%。这些数字说明住院统筹加门诊统筹的补偿方式，大量释放了农民的门诊医疗服务需求，提高了参合农民门诊医疗的受益程度，在一定程度上缓解了小病拖大病的可能。所以，该县要全面取消家庭账户补偿模式，全面实行门诊统筹补偿模式，在此基础上，还要进一步提高门诊统筹基金占新农合基金总额的比例，进一步提高门诊补偿的统筹力度，实现门诊补偿和住院补偿之间的平衡发展。

此外，要全面开展跨区域即时结报工作，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金的合理使用。完善和加强新农合信息管理系统，逐步实现全省乃至全国“一卡通”，进一步方便参合人员的就诊和补偿。2010年12月11日，河南省省级新农合定点医疗机构即时结报工作政策培训会议在郑州举行，会上传来消息，全省7651.48万参合农民在40家省级定点医疗机构看病就诊，可享受“在哪儿住院、在哪儿报销”和“当天出院、当天报销”的待遇[5]。经过两年多的发展，异地就医补偿还是不尽如人意，首先，异地定点医疗机构相对较少，参合人员异地就医时没有太多的选择。其次，虽然在农民工聚集的地区异地就医得到了一定的补偿，但对于务工农民比较分散的地区、参合老人去儿女家中养老的人员来说，异地就医补偿就成为他们迫切希望解决的问题。建议各级新农合管理经办机构和定点医疗机构加快完善信息化建设，加强信息系统的日常管理和维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通，真正实现全省乃至全国异地就医“一卡通”[6]。

4.规范新农合定点医疗机构的行为，提高医务人员自身的修养

由于经济理性与道德价值目标的偏差，医疗机构追求自身利益最大化。目前在有的新农合定点医疗机构,院方受经济利益的驱动,为了本单位的一己私利，鼓励医生从事违背基本职业道德的行为,如对开大处方、重复检查、重复收费的医生予以经济奖励。卫生服务机构这种违背基本行业道德的行为,不仅破坏了自身“白衣天使”的形象,引起了全社会对医疗单位的不满[7]，而且还加重了农民的经济负担。所以规范新农合定点医疗机构的行为，提高医务人员自身的道德修养，也是提高农民受益程度的有效途径之一。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].http://www.moh.gov.cn.2013-06-19.

[2]胡桂平.安徽省新型农村合作医疗报销补偿模式研究[D].安徽农业大学硕士学位论文，2011.

[3]袁 萍.新型农村合作医疗制度中的政府责任研究[D].南昌大学硕士学位论文，2012.

[4]河南省卫生厅.关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见(试行)[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/49/2012-04-09.

[5]河南新农合报销范围扩大 本月20日起可即时结报[EB/OL].http://www.51test.nethttp://www.51test.net/show/1452383.html.2010-12-16.

[6]河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医药管理局 关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012年版)》的通知[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/49ce981152d380eb62946dad.html.2011-10-09.

[7]曹明倩.当代中国卫生制度改革的伦理审视[D].南京师范大学硕士学位论文，2004.