超声引导下麦默通旋切术在诊治良性乳腺病灶中的应用

陈建国 胡 童 芦金飞

(舟山市妇幼保健院,浙江 舟山 316000)

近年来,随着高频彩色多普勒超声和钼靶定位在乳腺体检中的应用,女性乳腺肿块的检出率不断提高,而在乳腺肿块中乳腺良性病灶占了大部分。以往发现乳腺病灶须行传统的病灶切除手术,创伤较大,不美观,而且手术时间较长,恢复较慢。采用超声引导下麦默通微创旋切术切除乳腺良性病灶,不仅创伤小、时间短、恢复快,而且能对组织进行病理学诊断。基本不影响外表美观,受到广大女性特别是年轻女性的欢迎。而超声能实时引导整个手术过程,进行动态观察,故超声引导在麦默通旋切术中占有很重要的地位。现将286个乳腺良性病灶超声引导下麦默通旋切术的结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年5月～2012年8月间发现的93例286个乳腺病灶,超声诊断BIRADS分级在3级及以下,钼靶检查未发现微小钙化。患者均为女性,年龄15～58岁,平均(35±2.3)岁,病灶长径4～33mm,平均(16±4)mm。其中单侧乳腺病灶＞2个的有56例,左乳病灶157个,右乳病灶129个。所有病灶术前均行高频彩色多普勒超声检查及体表定位。

1.2 方法 高频彩色多普勒超声引导采用百胜公司生产的MyLabFive超声诊断仪,频率12MHz。旋切术采用美国强生公司生产的Mammotome旋切系统SCM23型,由8G型旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件组成。患者平卧或略侧卧,使用12MHz高频探头,消毒前超声体表定位,引导时探头套无菌防护套内注入无菌生理盐水以排出探头与防护套间的气体,引导时探头防护套上涂以无菌石蜡油使声窗显示清楚。在超声实时引导下局部麻醉针进入病灶后方并注射麻醉药,麻醉完毕,引导旋切刀准确进入病灶的后方(见第455页彩图3)。必要时调整位置,观察刀槽是否位于病灶后方,实时引导观察病灶进入刀槽并切除的整个过程,结束前观察有无病灶残留及积血等情况(见第455页彩图4)。

2 结 果

本组93例286个乳腺病灶均在超声实时引导下行麦默通微创旋切术将病灶完整切除。经过顺利、引导准确,单个病灶旋切术切除时间为3～25分钟,平均(12±3)分钟,比开放性手术切除时间明显缩短,从进针到切除最顺利的一个病灶仅用3分钟,个别较大病灶耗时较长,最长的一个病灶用了约25分钟;旋切次数3～35次,因病灶长径而不同,故在病灶选择时应选择长径＜35mm为宜。术后病理诊断:乳腺纤维腺瘤213个,乳腺增生症62个,囊肿11个。其中11个囊肿切除时旋切刀进入囊肿后方进行旋切,一刀后囊肿内囊液被抽吸,此时,超声不易显示病灶所在,但在超声监视下稍切除周边组织即可完整切除囊肿包膜。增生结节一般直径较小,必须要准确进入病灶后方,一般3刀内可完整切除。纤维腺瘤进行旋切时可清楚看到病灶一点点被切除的过程,直至消失。术后有27个创口出现不同程度血肿,但范围局限,经过7～33天后自行吸收消退;所有病例未出现感染等其它并发症。

3 讨 论

高频彩色多普勒超声可发现长径3mm以上的乳腺肿块,对于囊性及实性病灶敏感度高,而对微钙化敏感性较差;钼靶定位可早期发现微钙化病灶,而对乳腺囊性及实性病灶敏感性较差,不易发现长径在10mm以下的囊性或实性病灶。临床发现的乳腺病灶大部分为良性病灶,超声诊断 BIRADS分级在3级及以下,超声成像表现为囊性或实性病灶。对于发现的乳腺这类病灶在超声引导下行麦默通微创旋切术,可对病灶起到活检和手术治疗的双重作用,既不会遗漏病灶,也不会创伤过大,特别是对于长径＜15mm的良性病灶,是传统外科方式的良好替代方法[1]。由此可见超声引导是乳腺麦默通微创旋切术的首选方法,而钼靶定位局限于微钙化的病灶,而且受体位的影响定位会发生改变,并受辐射等影响而不能重复定位,更无法实时进行引导,故不适合用于麦默通旋切术的引导。

超声引导下麦默通微创旋切技术适用于乳腺病灶的活检,并进行彻底切除,一般选择病灶长径在35mm以下。术前对病灶进行超声定位,观察病灶位置,对位于乳晕区的病灶因可能对乳管造成损伤而应尽量避免使用旋切术,可采用乳晕旁切口在超声定位后做开放性外科手术切除并活检。同时还应观察病灶的深度,对于病灶位置靠近皮下的可在皮下注入局麻药或生理盐水,以增宽病灶与皮肤之间的间隙,避免旋切时误伤皮肤[2]。本组病例有36个病灶靠近皮肤,经注入局麻药或生理盐水处理后病灶被完整、安全切除。对位置靠近胸大肌的病灶,在进针时应注意方向和角度,穿刺角度应＜30°,尽量避免穿刺针与胸壁垂直,掌握好力度,以免穿刺针刺入胸腔而造成气胸等严重后果。旋切术的整个操作过程均在实时超声成像下完成,可随时调整进针方向及深度。

对长径＜10mm的小病灶,因长径较小,局部麻醉后易与注射的麻醉液混淆,因此,必须要有丰富经验的超声医师来引导[3]。在麻醉针注入局麻药时固定病灶的位置,使其不发生改变,引导穿刺针进入病灶后方进行旋切。旋切组织3～10条,即可完整切除,观察大体标本,并送病理组织学检查。病灶较大(特别是长径＞25mm)时,由于活动度较大,旋切时超声探头可适度加压,以便协助固定病灶,避免病灶滑脱而导致切除不彻底。每次切割结束后均探查肿块大小的变化,以便及时调整穿刺针位置,直至病灶完全切除[4]。由于病灶较大故旋切次数也相应增加,一般要旋切20～35次。本组病例中有45个病灶长径＞25mm,切除过程顺利,但因手术创口及空腔较大,术后有27例出现不同程度切除部位的血肿。故在手术切除过程中应尽量减少正常组织损伤,术后进行压迫止血及加压包扎可减少或减轻血肿发生。旋切术过程中一定要保持创面无菌,避免出现感染等并发症。

超声引导下麦默通微创旋切术不仅具有无辐射、可实时引导、操作简单、手术创伤小、切除彻底、安全性高等优点,而且手术切口较小、部位隐蔽、无需缝合,恢复快,术后不留明显瘢痕[5]。故更容易为年轻女性所接收。在进行麦默通微创旋切术时,超声的准确引导是手术成功的关键,而且要求超声医生和乳腺外科医生密切配合,必要时超声医生不仅要准确引导,而且还应协助手术医生固定肿块,有利于高效准确地切除病灶。超声医生在定位引导时还应特别注意避开大血管,以免引起大的出血,影响手术顺利进行;也可避免术后创口出现血肿。

综上所述,超声引导下麦默通微创旋切术可准确病理取材,进行病理组织学检查,明确病灶的病理诊断;而且能对病灶进行完整切除,达到诊断和治疗的双重目的。

[1] Plantade R,Hammou J C,Gerard F,et al.Ultrasound-guidedvacuumassisted biopsy:review of 382 cases.J Radiology,2005,86(9 pt 1):1003

[2] 廖宁,李学瑞,傅月珍,等.B超引导下Mammotome旋切系统在乳腺微创外科中的应用研究(附320例报告).岭南现代临床外科,2005,5(2):117

[3] 刘寒松,高峰,霍彦平.超声引导下利用麦默通乳腺活检系统切除乳腺良性肿瘤68例.中华普通外科杂志,2005,20(8):531

[4] 周茜,谢晖,刘小丰,等.超声引导下麦默通微创旋切系统在乳腺良性肿块切除中的应用.江苏医药,2012,38(4):480

[5] 邹燕鹏.超声下微创旋切术切除乳腺良性肿块的疗效分析.航空航天医学杂志,2012,23(1):58

图1-8正文见第415,417,428页

图3 旋切刀准确进入病灶的后方

图5 孕25周黄体囊肿,囊性占位,隔上血流不明显。

图7 -8 孕28周交界性粘液性囊腺瘤,可见隔上星点状血流,因腹部探头超声检查的近场影响换用高频阴道探头,经腹部观察可见囊肿前壁实性低回声突起。

图2 NBI模式下近距离观察

图4 旋切结束病灶消失无血肿形成

图6 孕23周囊腺瘤,多房囊性占位,隔上可见星点状血流