Cage椎间植骨融合结合钉棒内固定系统治疗腰椎滑脱症

冯立卫 芦健民 廉皓屹 付大鹏

大连大学附属中山医院骨三科，辽宁大连 116001

腰椎滑脱症多合并腰椎间盘突出或腰椎管狭窄， 是引起中老年人腰腿痛、间歇性跛行的常见病因之一，大多数患者经保守治疗有效，但仍有约25%的患者经保守治疗无效，进而需要手术治疗；但其术式不能以一般的椎间盘摘除术、神经根减压或椎管成形术来解决，常需要辅以内固定和植骨融合的方法，以稳定病变部位。 随着脊柱外科内固定技术的发展，为探讨Cage 椎间植骨融合结合钉棒内固定系统治疗腰椎滑脱症的临床疗效， 该科自2010年10月—2011年10月采用Cage 椎间植骨融合结合钉棒内固定系统治疗腰椎滑脱症患者24 例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组24 例患者，其中男16 例，女8 例；年龄为49～72 岁，平均53 岁，病程1～13年；患者均有不同程度的腰骶部坠胀、下肢疼痛，其中单侧下肢放射痛16 例，双侧5 例；间歇性跛行19 例；会阴部麻木、里急后重感8 例；18 例患者直腿抬高试验阳性。

1.2 影像学资料

所有病例患者均行腰椎X 线正侧位和过伸过屈位片拍摄，同时行CT 和MRI 检查，明确手术节段神经根受压情况，测量病变节段和邻近节段的椎间隙高度及椎体滑移程度， 以便确定所需cage 的大小。 其中所有病例经椎体滑移程度测量后，按Meyerding 分类，Ⅰ型14 例，Ⅱ型10 例。

1.3 手术方法

所有病例全部采用全身麻醉，俯卧位，取以病椎为中心的后正中切口，切口长10～12 cm，充分暴露病椎及上下腰椎的椎板，关节突和横突。 术中“C”型臂协助定位后，用“人”字嵴定位法置入4 枚椎弓根螺钉，其中上下两个螺钉保持足够的落差，安装连接棒，暂时与原位将病椎与相邻椎体固定。 对于存在严重骨质疏松的患者，可在钉道内注入骨水泥后再固定。 固定后对滑脱椎体行全椎板切除术，切除增生的上下关节突和骨赘，小心咬除增生的关节囊、黄韧带，对神经根管和侧隐窝予以彻底减压，同时将减压咬出的椎板和棘突修整为3 mm 左右的颗粒骨备用。保护并牵拉神经根和硬膜囊，尖刀切开纤维环后，用髓核钳将变性的椎间盘组织摘除， 后再用铰刀和刮匙将残余的髓核和上下终板彻底清除。 减压完成后，根据椎体脱位的严重程度预弯连接棒，在一侧固定的情况下，复位另一侧，同理完成双侧复位，上紧螺钉螺母，使椎体完成复位。 将备好的颗粒骨部分植入椎间隙前方的1/3～1/2 处并压实， 部分放入大小合适的cage 内，cage 植入椎间深度以其后缘距椎体后缘3 mm 为宜，最后螺钉加压固定，安置横梁。“C”型臂透视观察椎体复位、植骨和融合器的植入情况。术野冲洗，放置引流，缝合切口。

1.4 术后处理

常规抗感染3 d，术后2～3 d 待引流液＜30 mL 时，拔出引流管，同时与床上行下肢抬高锻炼。1 周后在腰围保护下下床活动，同时复查腰椎X 线片观察椎弓根钉与cage 的植入位置。

1.5 疗效判定标准

临床症状以日本骨科协会（JOA）下腰痛手术评分系统评定[1]。临床好转率 （RIS）=[（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）]×100%， 结果制定RIS＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0～25%或评分低于术前为差。 影像学评价依据椎间隙高度、滑脱距离、滑脱角度的改变及融合情况。

1.6 统计方法

所有数据应用SPSS13.0 软件进行统计，计量数据用（±s）表示，进行t 检验。

2 结果

该组病例手术时间为120～180 min，平均为145 min，术中出血量为300～500 mL，平均350 mL，术后所有病例未发生脑脊液漏、感染及神经根损伤。 患者获6～12 个月随访，平均10 个月，术后患者腰背部疼痛，腰骶部坠胀及下肢疼痛等症状明显好转，间歇性跛行症状减轻， 恢复日常生活及工作。 患者术后1 个月的JOA 评分、椎间隙高度、滑脱距离及滑脱角度，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01）；术后6 个月与术后1 个月比较，差异无统计学意义（P＞0.01），见表1。 所有病例随访过程中无内固定松动及断钉情况（典型病例见图1）。 术后6 个月影像学检查22 例患者植骨已融合，融合率为91.7%。 RIS 评估，优18 例，良5 例，可1 例，优良率为95.8%。

表1 手术前后JOA 评分、椎间隙高度、滑脱距离及滑脱角的比较（±s）

表1 手术前后JOA 评分、椎间隙高度、滑脱距离及滑脱角的比较（±s）

项目术前术后1 个月 术后6 个月JOA 评分（分）椎间隙高度（mm）滑脱距离（mm）滑脱角（o）11.1±1.2 6.70±1.2 17.2±5.3 26.5±11.6 22.2±1.1 12.40±1.2 1.2±0.9 15.2±7.0 23.6±1.9 11.80±2.0 1.0±0.7 15.6±7.4

图1 腰椎滑脱症手术前后影像学资料（a 术前，b 术后） a.女性患者，51岁，腰5 椎体滑脱。 b.术后2 周复查：椎体滑脱明显改善，椎间隙高度恢复，椎弓根钉及cage 位置良好

3 讨论

腰椎滑脱症的主要表现是由于腰椎不稳所致的腰痛及腰椎管狭窄或神经根管狭窄所致的神经压迫症状，对此类患者理想的术式应该包括病变椎体减压前的原位固定、受压神经根的彻底减压、 滑脱椎体的复位再固定和滑脱椎体与邻近椎体的植骨融合。 我们对患者手术指证的把握包括以下几点：①持续或反复腰痛，保守治疗无效，影响正常活动和生活。 ②有神经根和马尾神经受压的症状和体征。 ③与临床症状相一致的影像学检查结果。 腰椎滑脱症的手术治疗应当根据患者临床症状的严重程度，且经过保守治疗无效， 并且影像学资料在支持患者症状的基础上进行，这样才能提高手术的成功率，同时最大程度的缓解患者的临床症状。

3.1 病变腰椎减压前的原位固定

腰椎滑脱患者由于病变椎体的异常活动， 致使双侧关节突增生及其周围韧带粘连增生钙化， 腰椎滑移的结果是腰椎管狭窄进行性加重，造成神经根粘连卡压，常需手术彻底减压，但该类患者还涉及到一个固定复位的问题。 许多学者在先减压还是先固定复位的问题上认识并不相同。 张华焕等[2]在手术方法介绍中是先行椎管减压，而肖铁生[3]则认为不同滑脱类型的患者，先减压还是先固定复位也是不一致的。 根据我们自己的经验，我们在手术过程中首先在原位固定病椎， 然后再行椎管和神经根管减压， 在取出髓核以后根据患者椎体脱位的严重程度预弯连接棒，对脱位的椎体重新行复位和固定，这样可以避免神经根由于粘连，而在未减压时强行复位造成的医源性牵拉损伤；也可以避免在未固定时减压， 椎间隙进一步下降而造成的神经根和硬膜囊的堆积。 对于存在严重骨质疏松的患者，在固定前应先在钉道内注入骨水泥，可以使其形成坚强的内固定。

3.2 病变节段的彻底减压

腰椎滑脱症多伴有腰间盘突出和进行性加重的腰椎管狭窄，因此间盘摘除和椎管彻底减压存在其必要性。 患者选择手术治疗的根本原因在于神经的严重受压导致无法进行正常的生活和工作，而提高患者生活质量的关键在于对神经根管、侧隐窝和椎管进行彻底的减压，进而消除神经症状。 减压过程的关键点在于定位患者的“责任节段”：同位神经根受压，椎管减压的范围应包括滑移节段的椎板下半和双侧关节突的内侧半以及下位椎上关节突的前内侧部；下位神经根受压，减压采用双侧关节突前内部分切除；病变严重的患者为了充分减压，必须完全切除该处关节突以达到椎间孔减压[4]。 减压完成后应常规探查神经根是否松解，此过程中也应避免医源性的神经损伤。

3.3 病变腰椎的复位

从生物力学角度来看，使滑脱的椎体复位，恢复脊柱序列是手术治疗的目的[5]，同时也能最大限度的提高脊柱的稳定性。 聂林等[6]主张尽量复位滑脱椎体，意义在于复位后可以增大椎体间接触的面积，利于椎间的植骨融合，同时还可以最大限度的恢复脊柱的正常生物力学；而侯树勋[7]则认为Ⅰ型和Ⅱ型的腰椎滑脱不需完全复位，原位融合就能达到良好的效果。 我们掌握的复位尺度是，彻底减压的基础上，尽量复位滑脱椎体，但是不强行复位，这样可以最大限的恢复脊柱的正常生物力学，同时减少断钉等并发症的发生。

3.4 病变椎体的椎间融合

内固定与植骨融合是建立脊柱稳定性的两大措施。 内固定起到早期的、临时的稳定脊柱作用，而椎间融合才是手术的最终目的，从而永久的保持脊柱的稳定性，因此椎间融合是治疗腰椎滑脱的金标准。 传统的椎间植骨融合往往出现植骨块下沉移位、吸收、脱出、塌陷以及取骨部位的二次损伤和感染等，其中假关节发生率高达30%～60%[8]； 而另一方面根据生物力学的传递方向，椎体70%的应力通过中柱传导，若椎间植骨塌陷，后柱则处于张力状态，最终导致螺钉断裂[9]，cage 的应用克服了常规椎间植骨融合的这些缺陷。 Cage 的应用拥有以下几个优点： ①椎间cage 植入重建脊柱的应力分配，cage 植入时的撑开力可以使前后纵韧带处于张力状态， 使脊柱的应力传导处于正常位置和方向， 另外再加上自身肌肉的收缩力和体重等又助于保持cage 的正常位置，这些都符合所谓的撑开—压缩张力带效应，也符合Dennis 三柱理论。 ②cage 提供可靠的椎体间轴向载荷，分担了椎弓根的部分应力， 避免了单独使用椎弓根钉系统造成的椎弓根钉松动、断裂、假关节形成等。 ③cage 由于组织相容性良好而在椎体融合过程中具有绝对的融合优势， 再加上其明确的支撑作用，减少了单纯植骨的塌陷，从而明显提高了椎间融合率。④cage与椎弓根钉的联合应用，最大限度的恢复脊柱的力学结构，恢复正常的椎间高度，对神经根管和椎管也起到了间接的减压作用。

综上所述，Cage 椎间植骨融合结合钉棒内固定系统治疗腰椎滑脱症是一种安全有效的手术方法， 其达到了神经根减压和椎间融合的目的，提高了患者的生活质量。

[1] Yone K,Sakon T,Karwaucli Y,et al.Indication of fusion for lumbar spine stenosis in eldly patients and its significance.Spine,1990,21(2):24-28.

[2] 张华焕,胡汉生.椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合治疗退行性腰椎滑脱疗效.临床医学,2011,31(8):9-10.

[3] 肖铁生.应用PLIF 技术结合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].实用中西医结合临床,2010,10(2):34-35.

[4] 饶书城,宋跃明.脊柱外科手术学[M].3 版.北京:人民卫生出版社,2007:520-522.

[5] 阮狄克.脊柱内固定后植骨融合的重要性[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(5):326.

[6] 聂林,侯勇.PLIF 手术在腰椎滑脱中的应用探讨[J].中国矫形外科杂志,2005,13(7):497-499.

[7] 侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,9(4):183.

[8] Wetzl FT,LaRccaH.The failed posterior lumbar interbody fusion[J].Spine,1991（16）:839.

[9] 张忠民,金大地.重度腰椎滑脱脊柱序列功能重建[J].中华骨科杂志,2008,28(4):302-306.