进一步深化公立医院改革

文/农工党北京市委员会

随着医改向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、机制性、结构性的深层次矛盾凸显，公立医院改革面临挑战。

公立医院改革是关系广大人民群众健康福祉和医疗卫生事业发展的大事，市委市政府高度重视，社会各界热切关注。近年来，我市按照“推进发展，提高效率，减轻负担，促进健康”的总体目标，围绕创新管理体制、补偿机制、运行机制和服务模式四条主线，试点探索两个分开（管办分开、医药分开），建立三个机制（医院法人治理运行机制、医疗保险调节机制、财政价格补偿机制）。目前医药分开试点出现了“三降（药占比、次均费用、医保患者个人负担三下降）、三升（患者满意度、服务质量、医生医院收益三上升）的可喜效果，付费制度改革初见成效，服务管理有创新，百姓就医更方便，北京市公立医院改革取得重大进展，在全国起到了引领和示范作用。

随着医改向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、机制性、结构性的深层次矛盾凸显，公立医院改革面临挑战。

第一，“管办分开”管理体制有待深化，公立医院属地化全行业管理亟须落实。首都医疗资源除市属医院外，还有中央、部队、武警和科研院所系统医院，隶属关系复杂，北京市实施的“医药分开”在非市属医院推进还需要与各主管部门沟通协调，同时还存在同级财政补贴政策的同步实施，可能会造成北京地区公立医院改革难以同步推进，不利于首都医药卫生事业的改革与发展。另外，由于公立医院的组织人事、机构、财政、价格等行政管理职能分散，难以实现真正意义上的卫生行业管理。市医管局只对市属22家公立医院管人、管事、管资产，并未纳入包括区县在内的其他隶属关系的公立医院，没有实现真正意义上的代行市政府出资人职责“办医院”。

第二，医保付费形式和财政补偿机制有待进一步完善。按病种组付费标准及调整、医院信息系统的标准化有待进一步完善，医院管理能力、医保审核能力、质量监管能力有待进一步提升。虽然市政府对试点医院予以了补助，但大型设备购置、重点学科发展等方面补助的相关标准及管理办法、公立医院政策性亏损补偿方式等财政补偿机制有待进一步完善。

第三，缺少康复护理体系，分级诊疗模式存在困难。随着人口老龄化及慢性病患病率增高，我市迫切需要发展康复护理事业。然而，本市康复机构不足全市医疗机构的1%，护理机构严重缺乏，目前全市尚无一所公立的护理医院。造成大医院急慢性病不能分治，恢复期病人难以转诊到康复护理机构进行延续治疗和康复，大量慢性病人占用救治急、重病人的优质医疗资源，直接增加了慢性病的基本医疗保险费用。培育与大医院无缝对接的护理院、康复院，推进三级医院和基层医院之间稳定的转诊体制。引导患者分级就医势在必行。但目前，市区医院分级行政管理、分级财政供给成为阻碍这一进程的关键政策瓶颈。虽然有些公立医院在区域医疗服务共同体方面积极探索，但因财政分级管理和结算的问题，难以实现经营目标一致的共同体合作模式，无法形成合力。

为此，我们应当深化“管办分开”管理体制，落实公立医院属地化全行业管理。一是，整合组织人事、机构编制、发展改革、财政、价格等行政部门管理职能，按照全行业和属地化管理的要求，强化卫生行政部门公共卫生、医疗服务、健康促进等方面的管规划、管准入、管标准、管监督的行业管理职能。二是，市医管局不仅对市属22家公立医院，而且要对区域医疗中心、二级医院、社区卫生服务中心管人、管事、管资产。三是，尽快落实公立医院属地化全行业管理，打破北京地区公立医院隶属关系，所有公立医院，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由市卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管，同步推广已试点成功的经验和措施，逐步达到国家医改提出的县以上各级医疗机构归口由市一级卫生行政部门统一实行行业管理。

进一步完善医保付费制度与财政补偿机制。继续推进总额预付和按病种组付费等医保付费制度改革，提升信息系统的标准化、医院管理能力、医保审核能力、质量监管能力，促进医院内部形成加强费用管理、规范医师行为的监督制约机制。探索建立市人力社保局与市医院管理局、药品供应商的价格谈判机制，发挥医保对医疗服务供需双方的引导和对医药费的制约作用。将医疗机构费用控制情况、个人负担控制情况及医疗服务质量列入医保评价体系。

市财政局、市卫生局、市医院管理局等部门共同研究财政补偿联动机制，进一步优化完善公立医院大型设备购置、重点学科发展的相关标准及管理办法。将对按人头补贴基本经费的传统方式转变为经常性补助和奖励性补助相结合的新的财政补偿方式；建立按照实际开放床位核定补助标准、结合服务量进行补偿的方式；建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，突出公益性。

突破政策瓶颈，推进康复护理体系建设。将城区内功能定位不明确、床位利用率较低、位于社区中的一级或二级公立医院转型为以康复和护理为主要功能的医院，合理配置和布局。由市政府协调，统一隶属关系，在与市属大型公立医院相对接的护理院、康复院建设中打破分级管理，做到市区统筹，实施行政管理、财政支持政策联动，从而推动大医院与基层医院的利益联动，利用大型公立医院的品牌、技术和管理优势，通过重组、兼并、股份制改造等形式，建立经营目标一致的区域医疗共同体，推行分级诊治，科学高效使用医疗资源，真正解决老百姓看病难的问题。