电话回访对下肢深静脉血栓形成患者服用华法林抗凝疗效的影响

2013-12-01林韦

中国实用医药 2013年22期

林韦

下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉血管内不正常的凝结, 阻塞管腔, 导致静脉回流障碍。住院治疗后,院外仍需口服华法林抗凝治疗。然而华法林如果抗凝强度控制不当, 容易出现出血、复发、栓塞等不良事件；即使没有出现, 若控制不佳, 随着服用时间延长, 出现上述情况的概率也大大增加。目前, 患者受自身素质和客观条件的影响, 依从性和就医能动性较差, 通过定期电话回访, 督促就医, 使患者通过1、2次门诊随访, 将抗凝强度控制在要求范围内, 减少或预防不良事件的发生, 保障使用华法林抗凝的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究方法的类型本研究为采取类实验的前瞻性研究。

1.2 一般资料纳入标准：确诊下肢深静脉血栓形成, 于本科住院治疗, 出院后需口服法华林维持治疗或预防性治疗的患者。确诊下肢深静脉血栓形成的标准均参照2007年中国版的《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南》, 诊断明确。

1.3 样本数及抽样方法将一段时间内所有符合纳入标准的患者, 根据其出院日期的单、双号不同, 随机分为电话回访组和非回访组。单号出院的纳入回访组, 双号出院的纳入非回访组。

1.4 干预方法由本科护士定期对回访组对象进行电话回访, 嘱其于本科门诊随访。

1.5 评价指标纳入对象的观察期限为3个月。观察期间,对象若出现病情进展或血栓复发, 或因服用华法林出现出血,经各项检查确诊, 需再次住院治疗的, 定义为发生不良事件,即终止观察, 并记录。观察期间, 对象未出现不良事件的,则在观察结束时, 指导其复查INR, 并记录结果。INR未控制在2007年中国版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》要求范围(INR在2.0～3.0)内的, 定义为抗凝控制不佳。观察期间, 将对象出现不良事件的和抗凝控制不佳的, 均定义为抗凝治疗疗效不达标。

1.6 数据收集方法通过电话回访结果以及医院的病历、检验系统对资料进行收集, 并整理制表

1.7 数据收集时间本研究自2011年7月起, 收集半年内符合纳入标准的患者资料及观察结果, 于2012年1月完成收集。

1.8 统计学方法统计方法采用χ2检验等, 利用SPSS 20.0进行统计学计算, P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.9 伦理注意事项本研究未涉及伦理问题, 未违反有关伦理原则。

2 研究结果

本研究共纳入对象95例, 其中电话回访组48名, 非回访组47名。纳入对象中男39名, 女56名。年龄在17～85岁间,平均年龄为（53.8±15.4）岁。中位住院天数为9d。出现不良事件的为16例。观察结束时复查INR的为79例, INR平均值为（2.05±0.45）, INRmin为1.1, INRmax为3.12, 抗凝控制不佳的共37例。

回访组与非回访组之间年龄、性别组成、住院天数、INR方面未见明显差异。见表1。

回访组抗凝疗效达标的有26例；不达标的有22例, 其中6例发生不良事件, 16例抗凝控制不佳。非回访组抗凝疗效达标的有16例；不达标的31例, 其中10例发生不良事件,21例抗凝控制不佳。两组间抗凝疗效达标率的比较见表2,结果回访组抗凝疗效达标率高于非回访组, 其差异有统计学意义。

表1 回访组、非回访组间年龄, 性别、住院天数、INR间的差异

表2 回访组与非回访组抗凝治疗不达标的发生率的比较［n(%)］

3 讨论

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症, 多发生于下肢, 血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism, PE), 合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)。DVT是常见的一种病症,后果主要是肺栓塞和DVT后综合征(PTS), 严重者可导致死亡和显著影响生活质量［1］。发生在下肢就叫下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity), 以左下肢最为多见, 男性略多于女性。

下肢深静脉血栓形成的病因可归于以下3个因素, 静脉内膜损伤, 血液淤滞和血液高凝状态, 常见症状是下肢肿胀,疼痛和浅静脉怒张。通过彩超、螺旋CT静脉造影、静脉造影等检查可确诊。DVT的治疗通常包括抗凝、溶栓和手术治疗［1］, 目的是去除血栓, 阻止血栓蔓延, 减少PE的发生率和死亡率［3］。同时DVT患者还需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件［1］。维生素K拮抗剂对防止复发性的VTE非常有效, 可以长期口服的维生素K(vitamin K, VitK)拮抗剂, 华法林(warfarin)作为首选。

华法林是一种双香豆素衍生物, 通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应［4］。维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子, 华法林正是与维生素K竞争羧化酶, 使上述维生素K依赖性凝血因子合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制, 这些凝血因子无法活化, 仅停留在无活性阶段, 从而实现抗凝作用, 所以华法林对已合成的或已活化的凝血因子并不能抑制, 需待已合成已活化的凝血因子耗尽才能起效［5］。

使用华法林进行抗凝治疗时, 需达到一定的抗凝强度才能有效, 常用的监测抗凝强度指标是PT和INR。国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度(INR 1.5～1.9)治疗效果差, 而且并未减少并发出血的发生率。高强度的华法林治疗(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果。目前推荐华法林在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0, 需要定期监测。从现有的随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发性DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的随机试验将疗程延至1～2年与传统进行3～6个月治疗的对照组患者作对比, 发现延长疗程能非常有效地降低复发性VTE的发生率, 但治疗期间出血的危险增加［1］。本文选取观察期限为3个月, 就是因为抗凝治疗3个月后, 可以作为医师进行进一步医疗决策的时间点。抗凝疗效好的, 可停用华法林, 或改用抗血小板聚集甚至中药祛聚治疗。抗凝疗效不佳的, 可继续使用华法林。

出血是服用华法林进行抗凝治疗中最主要的并发症。出血的危险性与抗凝强度密切相关。其他促进出血［4］发生的因素包括潜在的临床疾病、同时服用阿司匹林、非甾体抗炎药以及影响血小板的其它药物, 这些药物造成胃黏膜损害并且大剂量使用时会减少维生素K依赖凝血因子的合成。大出血的危险与年龄(＞65岁), 有卒中或者胃出血的病史密切相关, 还与合并肾功能不全或贫血相关。有2个或3个危险因素的患者比没有或者有1个危险因素的患者华法林相关性出血的发生率更高, 这些危险因素具有相加效应。老年人严格控制抗凝强度仍易发生出血［4］。

华法林的治疗要求和药理学特性, 决定了临床上监测INR, 及时调整药物用量, 是非常重要的。在INR达到治疗范围2d内, 应该每天监测INR, 然后每周监测2～3次持续1～2周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定, 监测次数可减少到4周1次。如果需要调节剂量时, 仍需重新密切监测INR［4］。对于住院患者, 做到这些不难, 其出院时也多已经将INR调整在指南要求的范围内。然而出院后, 患者由于饮食变化, 合并用药, 治疗依从性差或酗酒, 华法林剂量效应会出现意外波动, 影响抗凝治疗的效果。

对于下肢深静脉血栓形成患者, 除了住院治疗, 院外服用华法林抗凝也是治疗疾病的一部分。抗凝期间, 通过定期监测INR, 就能让医师了解其抗凝强度, 及时对药物用量做出调整, 避免或减少出现治疗不达标的情况, 保证疗效。院内治疗时, 由于住院的强制性, 医疗活动得以顺利执行, 使得治疗有保障；而在院外, 治疗主要是靠患者的依从性、就医能动性和周围人的督促作为保障的。

患者的依从性和就医能动性常常与其本身素质和客观条件相关。在中国, 文化层次高, 经济状况好, 住地离医院近的病患群体, 往往依从性好, 就医能动性高, 能很好的执行医嘱和健康教育的要求, 反之则不然。因此周围人的监督就显得很重要。病患家属一般都不具备专业的医学知识, 同样也存在自身素质和客观条件的差异, 很难对保障督促效果。国内的医师也很难胜任, 尽管患者都十分信任, 可是由于其需要处理的事情太多, 且经治过的患者也多, 抽出时间给每个出院患者进行督促, 不切实际。而对于护士来说, 最熟悉病人情况的就是她们, 和病患的关系相对和谐, 所以由护士进行回访督促是最合适的人选。

过去, 由于没有电话, 很难有一种方式能进行及时、有效、准确的回访。现在, 随着电话的普及, 电话回访, 由于能不受医患之间时间、空间距离的约束, 自然成了进行回访的最佳选择。本文所进行的电话回访, 不同于以往的以调查患者满意度、征求意见为主, 也不同于回访中心以提供各项咨询服务为主［6］,而是作为整个治疗过程中的一个环节, 一种保证治疗效果的手段。通过电话交谈督促患者门诊随访, 不仅能增强患者就医的主观能动性, 而且能客观督促其就医, 从而保障治疗的效果。

本文并不强调通过电话回访能使患者能完全参照指南进行INR的监测, 因为要实现指南的要求, 对患者的依从性和经济能力都提出了较高要求, 对现在很多的中国人来说, 还是难以达到的。因此本文强调的是通过电话回访, 在患者未出现不良事件前, 通过1、2次的门诊随访, 即可使INR调整在要求范围, 尽量保证在3个月的治疗结束时治疗达标或是安全的通过治疗决策点, 进入下一个周期的治疗决策。这样通过较小的投入, 来保证治疗的最终胜利。