外剥内扎痔核悬吊保留齿线术治疗环状混合痔临床观察

陈 慧

江苏南通市中医院肛肠科 南通226001

环状混合痔治疗较为困难，传统的外剥内扎术因对齿线及齿线区的感觉上皮缺乏保护，在做外剥内扎痔核的同时也将肛管上皮、齿线及齿线区的感觉上皮一并向上剥离切除。做对痔核根部结扎处理时，往往也不注意对肛垫组织的保护，以至有时切除过多，故容易造成肛管上皮缺损，肛管疤痕狭窄，肛门感觉性失禁等并发症，使肛门的精细控便功能受到了一定程度的影响，并会出现肛门坠胀等不适症状。2010-08—2012-08，我们采用外剥内扎痔核悬吊保留齿线术治疗环状混合痔60例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组环状混合痔患者120例，均符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组2000年制定的《痔诊治暂行标准》［1］，随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组中男38例，女22例;年龄27～79岁，平均46.7岁;病程2～35年。均采用外剥内扎痔核悬吊保留齿线术治疗。对照组中，男36例，女24例;年龄26～78岁，平均46.1岁;病程2～36年。均采用外剥内扎术治疗。2组性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 腰俞麻醉或局部浸润麻醉，患者取侧卧位，消毒扩肛，直肠指检及肛门镜检查清痔核的部位、数量、形态及肛管内外的病变情况。根据痔核的数量及分布情况进行分段设计。一般在3、7、11点母痔区设计3个外切口，其余部分根据痔核的大小再设计2～3个外切口，但要注意切口间皮瓣至少应保留0.5 cm，设计好切口后由大到小处理痔核。用小弯钳垂直夹住1枚内痔痔核以做固定，基底部用弯血管钳夹持，与齿状线保留一定间距，再以7号丝线作8字贯穿结扎，结扎线距齿状线上0.3～0.5 cm，勿损及齿状线。在痔核上方1.0～2.0 cm处用组织钳提起直肠末端黏膜，用2-0可吸收线缝合，缝合穿过黏膜下层及少量肌层，用组织钳提起已缝扎痔核，于结扎线下痔核中间稍偏下缝合、结扎，以上提肛垫。同法处理其他部位痔核，结扎痔核尽量避免在同一肛管水平上，以防术后肛管及直肠下端狭窄。再行外痔剥离术，做一梭形切口，切口上端距齿线下0.3～0.5 cm，再用钳夹起皮缘略作外翻，用组织剪分别向两侧潜行剥离皮下曲张之静脉团块，必要时修剪切口皮缘以利引流通畅。对于术中肛管不能容纳两横指的患者，选择截石位5或7点切口，切断外括约肌皮下层及部分内括约肌使肛门宽容两指。术毕，用凡士林纱条填塞创面，塔形纱布加压包扎。术后给予抗感染治疗，24 h控制排便，便后用本院自制的清热解毒利湿中药汤剂熏洗坐浴，祛腐生新膏纱条换药。

1.2.2 对照组 麻醉、体位、消毒探查同治疗组。用直钳提起外痔皮肤，在外痔上作“V”型皮肤切口，将外痔静脉钝性剥离至齿线上0.3 cm处，其中应注意勿损伤过多的肛管上皮。然后用弯止血钳纵向垂直夹住内痔根部，在钳下内痔正中基底以7号线作“8”字贯穿缝扎，于结扎线上5mm处剪除痔核残端。。同法处理其他痔核，各结扎点间保留正常皮肤黏膜桥至少0.5 cm。术毕用凡士林纱条填塞创面，塔形纱布加压包扎，术后处理同治疗组。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 总疗效判定标准［1］治愈:症状及体征消失，无并发症。好转:症状及体征改善。无效:症状及体征无变化。

1.3.2 疼痛评估标准0级:无痛或轻微肛门下坠感;Ⅰ级:轻微疼痛，无需用止痛药物，不影响睡眠;Ⅱ级:疼痛加重，口服镇痛药物可缓解，轻微影响睡眠;Ⅲ级:疼痛重，严重影响睡眠，需肌注镇痛药物。

1.4 统计学方法 采用t检验和u检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访6个月，治疗组治愈58例，好转2例，治愈率96.7%;对照组治愈57例，好转3例，治愈率95%。2组治愈率方面差异无统计学意义，P＞0.05，但在术后肛门疼痛、坠胀、创缘水肿、肛周皮赘、肛门溢液及愈合时间方面治疗组明显优于对照组，2组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表1。

表1 2组疗效比较(例数，%)

3 讨论

现代医学认为正常的肛管上皮由3段组成［2］，其下有丰富的感觉神经末梢，可辨别直肠内容物的性状，齿状线对排便有极重要的意义，为排便运动的诱发区［3］，而齿状线稍上方黏膜下组织—肛垫，是关闭肛门的动力学部分，有精细的辨别感觉，能引发肛门反射，保证肛门正常闭合［4］。这些组织结构如受损过多，可影响患者的肛门自制功能。

我们采用外剥内扎痔核悬吊保留齿线术的方法，可使下移之肛垫恢复上移约1～2 cm，有类似PPH的治疗效果，且操作简便，费用低。肛垫上移后外痔亦明显缩小，因此外痔切口创伤面积明显缩小，故术后愈合速度加快，疼痛明显减轻，更符合外科微创治疗原则。本术式在外痔切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离，使得肛门外观更为平整，术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少。分别在齿状线上下一定的距离处理内外痔，保留肛垫和完整的齿状线，使患者的生理解剖功能更接近正常，避免术后肛门下坠和感觉性大便失禁，且无肛门溢液。是治疗环状混合痔的理想术式。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准［J］.中华外科杂志，2000，12:891.

［2］刘晨，夏峰，朱菊仙，等.改良外剥内扎术治疗环状混合痔临床观摩［J］.中国肛肠病杂志，2002，22(3):15-16.

［3］黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南:山东科学技术出版社，1996:234.

［4］张东铭.痔与肛垫有关问题商榷［J］.中国肛肠病杂志，2002，22(3):26-29.