MSCTA与冠脉造影诊断成人冠脉解剖异常的对照研究

郑 义 芦 钺 钦建平

20世纪90年代以来，一系列不同于传统选择性造影的检查已经开始用于冠状动脉（冠脉）疾病的影像学诊断。越来越多的成人冠脉解剖异常被检出，其临床意义也受到国内、外学者的关注。但这些研究关注的多是冠脉的起源异常，没有关注副冠状动脉、冠状动脉发育异常等情况。本研究利用多层螺旋CT血管成像（MSCTA）观察成人冠状动脉解剖异常的特点，与选择性冠脉造影（SCA）进行对比，为临床早期诊断、治疗提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2010年7月就诊于我院，临床怀疑有冠状动脉疾病或因健康体检行MSCTA的患者760例，其中男425例，女335例，年龄28～85岁。

1.2 检查方法 使用荷兰PHILIPS 64排128层螺旋CT机结合心电门控采集图像。连接心电监护仪，观察心率、呼吸。先自胸廓入口至心脏膈面做胸部屏气的定位像扫描，然后进行冠状动脉平扫以进行钙化积分评定。平扫结束后确认静脉通道连接良好，采用双筒高压注射器以5～5.5 mL/s注入非离子型对比剂 （优维显370）75～85 mL，随后以相同速率注入35～40 mL生理盐水。扫描参数：电压140 kV,电流800 mAs,准直器宽度20 mm×20 mm，螺距0.200，常规重建时相75%R-R间期。扫描范围为气管分叉下1.0 cm至膈下2.0 cm。扫描采用Sure Start模式，触发点置于降主动脉近端，阈值设为150 HU。扫描期间患者屏气，扫描时间为6～8 s。扫描过程中同步记录心电图。

MSCTA检出冠状动脉解剖异常的202例患者同时接受SCA。采用Philips CV 2.0血管造影机。常规穿刺插入6 F冠状动脉造影导管，分别进入左、右冠状动脉开口处，依次行左、右冠状动脉造影。对比剂为碘海醇370液（300 mgI/mL），剂量6～8 mL/次，不同体位采集图像。一般右冠状动脉采2～3个体位进行投照，左冠状动脉造影用4～6个体位进行投照。

1.3 图像分析 为保证所得结果的准确性，所有图像均由2名高年资医师在同一台工作站上，采用双盲法分析冠状动脉主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉及较大分支的起源分布、终止、结构及发育情况。

2 结果

760 例中共检出冠脉解剖异常202例，冠状动脉解剖异常分为冠状动脉起源异常、终止异常、结构异常、发育不良4种类型，见图1～4和表1。

Figure 1 The right coronary artery originated from left coronary sinus图1 右冠脉起源于左冠状窦

Figure 2 Single left coronary artery and absence of right coronary artery图2 右冠状动脉缺如，呈单支左冠状动脉

Figure 3 Right accessory coronary artery图3 右侧副冠状动脉

Figure 4 Middle right coronary artery myocardial bridge图4 右冠状动脉中段心肌桥

Table 1 The anatomy variation and detection rate of coronary in 760 patients examined by MSCTA表1 760例MSCTA检查患者冠脉解剖异常类型、检出率

202 例接受SCA和MSCTA检查，以SCA检查结果为“金标准”，MSCTA检查冠状动脉解剖异常的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.47%、97.44%、96.47%、97.44%，见表2。

3 讨论

SCA为有创性检查，且由于是二维图像，在诊断冠状动脉解剖异常时处于劣势。过去10年中，无创性心脏成像取得了长足进展，大量成熟的技术被用于诊断冠状动脉疾病。MSCTA被认为是检查冠状动脉疾病的首选方法[1-2]。

冠状动脉解剖异常可分为以下类型：（1）冠状动脉起源异常。多数冠状动脉解剖异常不引起冠脉血流动力学改变，不引起心肌缺血，所以没有明显的临床症状和体征，但是冠状动脉起源于对侧冠状窦、单支冠状动脉属于具有潜在危险的异常起源类型，是年轻患者发生心脏性猝死的原因之一。因此，对具有潜在危险的冠状动脉起源异常的检出至关重要。（2）冠状动脉终止异常。冠状动脉瘘指冠状动脉主干或其分支与心房、心室、冠状窦、上腔静脉或肺动脉之间存在异常交通，血液由冠状动脉经瘘管分流到相关心腔和血管。瘘口大小不一，也可以有双瘘口。大多数患者瘘口较小而没有临床症状，或者是在做造影检查时偶然发现。（3）心肌桥和壁冠状动脉。为较常见的先天性解剖变异，出生时即存在，往往没有临床症状[3]，被认为是一种良性的解剖变异。国外尸检发现心肌桥的发生率大于50%[4]。据报道，在应用4层或16层螺旋CT的研究中，心肌桥的检出率为3.5%～38.5%[5-6]。少数患者能够引起急性心肌梗死、致命性心律失常甚至猝死等[7-9]。（4）副冠状动脉。为良性的解剖异常，通常不引起血流动力学改变。随着心血管外科冠脉搭桥术的开展，其重要性也逐渐引起注意。如果右侧冠脉发生重度狭窄或闭塞，则该副冠状动脉能够起到一定的代偿作用，对于侧支循环建立有重要意义。如果在冠状动脉造影时副冠状动脉管腔较粗大，并且位置较靠近右冠脉的起始部，插管时容易将导管插入副冠状动脉中，造成误诊；心外科手术中误伤到副冠状动脉，容易引起大出血。

多数冠状动脉解剖异常被认为是良性的，但在少数人群中却能够导致心绞痛、急性心梗甚至猝死。随着MSCT特别是64排螺旋CT的广泛应用，MSCTA在诊断成人冠状动脉解剖异常中显示出明显的优势，通过容积重建技术显示其开口及全部行程，可以作为诊断冠状动脉起源异常的首选检查手段。

Table 2 Results of SCA and MSCTA in 202 patients表2 202例患者SCA和MSCTA检查结果 （例）

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