插管型喉罩与可视管芯用于全麻气管插管时对心血管反应的影响

孙瑞强 薛玉良

目前临床上常用的气管插管辅助工具是Macintosh喉镜（macintosh laryngeal scope,MAC），其优点是在直视下进行气管插管操作，但喉镜片前端对会厌的刺激可能导致强烈的心血管反应，表现为血压升高、心率增快，这对于合并心血管系统疾病的患者来说有较大风险[1]。可视管芯（stylet optical system,SOS）和气管插管型喉罩 （intubating laryngeal mask airway,ILMA）是较新型的气管插管工具，插管成功率较高、操作简便，不但可以用于困难气道管理，更可以应用于正常气道患者[2-3]。避免或减少对患者生理状态的干扰和减少并发症是麻醉领域的发展趋势，本研究旨在探讨SOS和ILMA这两种气管插管工具对患者心血管反应的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择我院2010年7月—2011年6月拟在全麻下行眼眶手术的MallamptiⅠ/Ⅱ级、ASAⅠ级的患者60例，利用随机数字表法将患者分为ILMA组、SOS组、MAC组，每组20例，诱导完毕后分别接受ILMA、SOS和MAC进行气管插管。所有患者均无精神病史、高血压病史和手术麻醉史，无近期上呼吸道感染病史，所有患者均签署患者知情同意书并征得患者家属同意。3组患者一般情况见表1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3组患者一般情况比较 （n＝20）

1.2 麻醉前准备与麻醉诱导

1.2.1 麻醉前准备 于术前30 min给所有患者肌内注射长托宁1 mg，安定10 mg。患者入手术室后，开放左下肢静脉建立输液通路，连接多功能监护仪连续监测无创血压、脉搏血氧饱合度、五导心电图和脑电双频谱指数（BIS）。于患者左上肢以20 G动脉穿刺针进行桡动脉穿刺置管，置管成功后连接压力传感套装。取稳定5 min后的有创血压、心率作为麻醉诱导前基础值，并取血2 mL。

1.2.2 麻醉诱导 3组患者均采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，芬太尼 3μg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg进行麻醉诱导，观察BIS值变化，在BIS值低于40且肌松效果满意后进行经口气管插管，确认气管插管成功后连接麻醉机并进行机械通气(设定潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～16次/min)，吸入2%七氟醚同时静脉持续输注丙泊酚4～10 mg/（kg·min）， 间断静脉给予芬太尼 0.05～0.1 mg， 保持 BIS值在 40～50。

1.2.3 气管插管 男性采用ID=7.5的气管导管，女性采用ID=7.0的气管导管。均由同一位有经验的麻醉师完成。（1）SOS组：使用 SOS（Clarus Medical公司 Shikani喉镜）插管采取左侧磨牙入路插管法：左手上提患者下颌，右手将SOS前端左旋90°自患者左侧口角置入咽腔，缓慢右旋镜杆推进过程中观察颈部的光斑，当抵达甲状软骨水平后继续右旋镜杆，使其前端滑过甲状软骨，注意观察颈部光斑的位置，当颈部正中出现光斑后(环甲膜处)，经目镜观察，如果发现声门裂解剖结构或气管软骨环时镜杆即已对准声门或已经进入气管，将气管导管送入气管的同时沿镜杆弧度退出即完成插管。（2）ILMA组：首先选用合适型号的ILMA（The Laryngeal Mask Company Ltd,UK），根据患者情况选用合适的喉罩（3号或4号），所有患者均使用特制的直型硅橡胶气管导管(AccusilInc，IN，USA)。根据 Brain标准喉罩置入技术插入ILMA，连接麻醉机，手动通气，听诊双肺确认喉罩位置及气密性。断开麻醉机，将特制的直型硅橡胶气管导管润滑，从喉罩通气管置入，根据刻度确认前端位置，试探性推进气管导管，确认气管导管顺利进入气管后，拔除喉罩，再次确认导管位置及深度，妥善固定。（3）MAC组：患者取仰卧位，颈部后仰，枕下垫10cm高度的软垫，左手执喉镜，右手推开患者下颌，将喉镜片从右侧口角置入，前端在会厌谷挑起会厌并暴露声门，右手将气管导管缓慢送入气管。

1.3 数据的记录和血液标本的采集 将患者入室稳定5min后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、BIS 作为基础值（时点计为TBL），分别记录气管插管前（TBI）、插管即刻（TAI）、插管后 1～5min（T1～T5）的 SBP、DBP、HR、BIS 值。并分别在 TBI、T1、T3时点经桡动脉取血2mL置抗凝管内，离心取上清液置于－70℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血清去甲肾上腺素（NA）浓度，试剂盒购自美国TPI公司。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者各时点血压和心率的比较 插管前后不同时点 SBP、DBP、HR 差异有统计学意义 （F时间=98.012、79.653、65.436），3组患者血压、心率均在TBI时点显著下降，T1显著升高，逐渐恢复至TBL水平。SOS组SBP及HR显著低于ILMA 组和 MAC 组（F组间=165.328、121.164），从各时点看，T1时点SOS组的SBP及HR显著低于其他2组。3组的SBP、DBP、HR在组间和处理时间之间均不存在交互效应（F交互分别为16.167、21.364、19.102，P＞0.05），见表2。

2.2 3组患者不同时点BIS值比较 插管前后不同时点BIS值比较差异有统计意义（F时间=56.432，P<0.05），均是在麻醉诱导后明显下降，在TAI时点开始上升，于T2时点达高峰，然后逐渐下降。3组BIS值差异无统计学意义（F组间=1.334，P＞0.05），组间和各处理时点之间无交互效应（F交互=9.254，P＞0.05），见表3。

2.3 3组患者不同时点NA浓度比较 不同时点血清NA浓度差异有统计学意义（F时间=36.657，P<0.05），气管插管后 2个时点较基础值升高；3组患者血清NA浓度存在显著差异（F组间=213.652，P<0.05），MAC 组明显高于 ILMA 组和 SOS组，而ILMA组又显著高于SOS组；组间与处理时间不存在交互效应（F交互=12.932，P＞0.05），见表4。

Table2 Comparison of SBP, DBP and HR at different time points between three groups of patients表2 3组各时点SBP、DBP及HR比较 （n＝20，±s）

Table2 Comparison of SBP, DBP and HR at different time points between three groups of patients表2 3组各时点SBP、DBP及HR比较 （n＝20，±s）

*P<0.05

?

Table 3 Comparison of BIS values at different time points between three groups of patients表3 3组各时点BIS值比较 （n＝20，±s）

Table 3 Comparison of BIS values at different time points between three groups of patients表3 3组各时点BIS值比较 （n＝20，±s）

*P<0.05

?

Table 4 Comparison of serum concentrations of NA at different time points between three groups of patients表4 3组不同时点血清NA浓度的比较（n＝20，ng/L，±s）

Table 4 Comparison of serum concentrations of NA at different time points between three groups of patients表4 3组不同时点血清NA浓度的比较（n＝20，ng/L，±s）

*P<0.05

?

3 讨论

口、咽、喉、气管神经分布丰富，全麻诱导气管插管时由于机械刺激该部位，会引起反射性交感－肾上腺系统兴奋，引起体内儿茶酚胺浓度迅速升高，可诱发心肌缺血和严重心律失常。置入喉镜是引起应激反应的主要原因。当机体发生应激反应时，机体氧耗增加，心脏负担加重，易诱发心律失常，同时使机体处于高凝和免疫抑制状态，进一步加剧了心血管负担和术后感染的风险。虽然在诱导过程中增加麻醉药物的用量可以缓解气管插管时机体的反应[4-5]，但是麻醉过深同样可以引起许多并发症如血压过低、心律失常、苏醒延迟、器官组织低灌注等。所以采用减轻对患者刺激的插管方法不失为一种较好的选择，新型的插管工具ILMA和SOS就是这方面的典型代表。

ILMA是一种专门为气管插管设计的改良型喉罩通气道[6]，其预塑型的不锈钢通气导管除了具有通气作用外还具有引导和固定作用，其具有解剖学曲线弧度，当患者头部位于正中时，无需移动患者的头颈部，通气导管的前端即可与喉前庭呈一条直线，因此其气管插管条件优于一般普通喉罩，且插管过程中无需挑起会厌，所以从理论上讲对心血管系统的刺激较轻,但是在实际操作中毕竟插管的过程也是盲插，如果导管前端不能恰好对准声门，也会导致一定程度的气道刺激。

本研究中经ILMA气管插管对患者血压及心率的影响与MAC组相比差异并无统计学意义，而刘建华等[7]的研究结果显示ILMA能够显著减轻患者的心血管反应。Sener等[8]研究发现在高血压患者中使用ILMA进行气管插管反而会使患者的血压及心率显著高于采用传统喉镜。而Kihara等[9]却认为对于正常气道患者，ILMA相比MAC对于减轻患者心血管反应并无优势，这与本研究的结果一致。上述研究结果间的差异可能是因为各研究样本不同及气管插管操作方法差异所致。从插管后血浆NA浓度来看，ILMA组低于MAC组，这也从一个侧面表明ILMA插管可能会引起较小的刺激，但是这并没有在心血管的反应上足够表现出来。

SOS的设计集合了发光管芯与视频设备的优点，插管过程中可以通过发光点的位置来判断气管导管前端位置，同时又可以通过目镜准确发现声门，所以在减轻刺激的同时又具有较高的成功率。本研究的结果显示SOS气管插管可明显减轻患者在气管插管过程中的心血管反应，这与Kimura[10]、Yao等[11]的研究是一致的。另外SOS组插管后血浆NA浓度显著低于ILMA组和MAC组，提示采用SOS气管插管具有减轻心血管反应的优势，值得临床推广应用。

[1]Kahl M,Eberhart LH,Behnke H,etal.Stress response to tracheal intubation in patients undergoing coronary artery surgery:direct laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway[J].Vardiothorac Vasc Anesthe,2004,18(3):275-280.

[2]Karim YM,Swanson DE.Comparison of blind tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway (LMA Fastrach(TM))and the Air-Q(TM)[J].Anaesthesia,2011,66(3):185-190.

[3]AgròF,Cataldo R,Carassiti M,etal.The Seeing Stylet:a new device for tracheal intubation [J].Resuscitation,2000,44 （3）:177-180.

[4]Elena GA,Acosta AP,Antoniazzi S,etal.Hemodynamic,immunologic and stress response during surgery under total intravenous anesthesia with midazolam-ketamine-fentanyl or remifentanil-midazolam:a randomized clinical trial[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2006,53(5):275-282.

[5]Park SJ,Shim YH,Yoo JH,etal.Low-dose remifentanil to modify hemodynamic responses to tracheal intubation:comparison in normotensive and untreated/treated hypertensive Korean patients[J].Korean JAnesthesiol,2012,62(2):135-141.

[6]Darlong V,Chandrashish C,Chandralekha,etal.Comparison of the Performance of'Intubating LMA'and'Cobra PLA'as an aid to blind endotracheal tube insertion in patients scheduled for elective surgery under general anesthesia [J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2011,49(1):7-11.

[7]刘建华，薛富善，张国华，等.气管插管型喉罩通气道与直接喉镜经口气管插管对血流动力学影响的比较 [J].中华临床医学卫生杂志，2006,4(4):1-5.

[8]Sener EB,Ustun E,Ustun B，etal.Hemodynamic responses and upper airway morbidity following tracheal intubation in patients with hypertension:conventional laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway[J].Clinics(Sao Paulo)，2012,67(1):49-54.

[9]Kihara S,Watanabe S，Taguchi N，etal.Tracheal intubation with the Macintosh laryngoscope VSintubating laryngeal mask airway in adults with normal airways [J].Anaesth Intensive Care,2000,28（3）:281-286.

[10]Kimura A,Yamakage M,Chen X,etal.Use of the fibreoptic stylet scope (Styletscope)reduces the hemodynamic response to intubation in normotensive and hypertensive patients [J].Can J Anaesth,2001,48（9）:919-923.

[11]Yao YT,Jia NG,Li CH.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy[J].Chin Med J,2008,121(14):1324-1327.