湿热病证辨治求是

李 雅

（湖南中医药大学温病教研室，湖南 长沙410208）

湿热病证，临床发病率高，治疗难度大，疗效较差，治愈率低，复发率高。常见于现代医学的感染性疾病、免疫性疾病、内分泌疾病之中。笔者从事温病教学、临床三十余载，在此对湿热病证的特点、辨治略呈管见如下。

1 湿热病证的特点

湿热病证临床表现复杂、怪异。常见头身困重、身热不扬、恶心呕吐、胸闷脘痞、腹胀便溏、苔腻等症状，其特点：（1）起病慢、变化慢、病势缠绵反复、病程较长。热在湿中，如油入面，难分难解；（2）有一定季节性，多见于夏秋季节，但湿土之气四时皆有，故无严格季节性，四季均可发病；（3）病位以中焦为中心，有脾胃偏重之别。《金匮要略》云：“五脏病各有所得者愈，五脏各有所喜，各有所恶，各随其所不喜者为病。”叶天士谓：“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”薛生白谓：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病阳明，中气虚则病在太阴。”湿土之气同类相召，病变以脾胃为中心。偏脾、偏胃取决于邪正两方面因素：邪者，湿重偏脾，热重偏胃；正者，“中气实病在阳明（胃），中气虚则病在太阴（脾）”；（4）蒙上流下，弥漫三焦。内蕴外郁、无处不到。湿热向上蒙蔽清阳，常见头重头胀，目瞑耳鸣，神情呆钝，表情淡漠，甚则神志昏蒙、模糊；向下阻于膀胱，注于宗筋，蕴结肢体，流窜经络。常见腰痛、下肢酸痛、面浮肢肿；尿频、尿急、尿痛或尿闭；小腹胀痛，白带色黄腥臭，白淫，阳痿早泄，外阴瘙痒红肿等。内熏肝胆则见干呕心烦、胁痛、黄疸。外郁肌肤则可见白疒咅和疮疡肿毒及其他皮肤疾患；（5）既伤阴，又伤阳。湿为阴邪，伤人阳气，所谓“湿胜则阳微也”；热为阳邪，伤人阴液。

2 湿热病证的辨治

2.1 辨三焦部位

三焦辨证是清代温病学家吴鞠通所创立的一种温病辨证方法。他根据温病的病理变化和发展，结合自己临床实践经验，提出“始上焦，次传中焦，终下焦”的阶段性辨证。临床湿热可分为：上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热。

上焦湿热：是湿热的初期阶段。一般有表证存在，主要包括头面五官及胸腔中肺和心的病症。常见身热不扬、恶寒、头身困重、头痛、鼻塞流涕、耳闭、耳鸣、耳聋、咳嗽、咽喉肿痛、声音嘶哑、目瞑、神情呆钝，甚则昏蒙，胸闷胸痛，苔腻等。

中焦湿热：中焦是湿热的病变中心所在，主要脏器包括：肝、胆、胃、肠、脾、胰的病变。常见恶心呕吐，胸闷脘痞，纳呆，口淡无味，腹痛腹胀，胸满胁痛，身目发黄，口苦口渴，便溏不爽，尿黄等。

下焦湿热：下焦主要包括肾、膀胱、女子包、宗筋（男性生殖器）及下肢的病症。常见腰痛胕肿，下肢酸痛，少腹坠胀或疼痛，尿频尿急，淋漓涩痛，甚则尿闭，月经失调，白带色黄热臭，外阴瘙痒，阳痿早泄等。

2.2 辨湿热轻重

湿热相互裹结，各自为患。但临床可表现出湿重热轻、热重湿轻、湿热并重三型。治疗湿热首先当辨其轻重，才能确定清热化湿的主次。见表1。

表1 湿热轻重辨证表

3 湿热病证的治法

湿热相互裹结，治疗须清化并进，湿不祛则热不清。然“清热不离寒，化湿不远温”治疗需寒温并用。但寒凉遏湿，温燥助热，故有“清化两难”之说。稍有偏差则加重病情，或致缠绵难愈，甚则导致病情恶化。常用治法：

（1）辛温宣透，芳香化湿：此法适用于上焦湿热，以辛温芳香之品，轻扬宣透、疏通腠理，微汗而解。所谓“气化则湿化”。常用药如藿香、白芷、苏叶、香薷、佩兰等。正如吴鞠通所谓：“治上焦如羽，非轻莫举。”方如藿朴夏苓汤、三仁汤、卫分宣湿饮等。

（2）辛温开郁，苦温燥湿：此法多用于中焦湿热而湿重于热。以辛温合苦温，辛开苦降，燥化湿邪，调理脾胃，保持升降平衡。吴鞠通谓：“治中焦如衡，非平不安。”常用药如法半夏、苍术、白豆蔻、砂仁、草果、厚朴、大腹皮、白术等。方如雷氏芳香化浊法。

（3）苦寒燥湿泄热：此法用于中焦湿热并重。以苦寒之品燥湿清热，药如黄芩、黄连、山栀、法半夏、厚朴、石菖蒲等。方如王氏连朴饮、黄连温胆汤等。

（4）淡渗利湿：此法用于下焦湿热而湿重于热。以淡渗利尿之品渗利湿邪，使湿邪从下而去。药如：滑石、通草、车前草、茯苓、薏苡仁、泽泻、猪苓等。方如茯苓皮汤、八正散、猪苓汤等。

4 湿热病证治疗禁忌

（1）忌大汗：湿为阴邪，黏腻重浊，不能一汗而解。大汗不维湿邪不祛，且助热动湿，使之上蒙清窍，蒙蔽心包。吴鞠通谓：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。”

（2）忌竣下：湿滞胃肠，宜消导行滞，而不宜竣下，以损脾胃之阳，而致脾气下陷。吴鞠通谓：“下之则洞泄。”

（3）忌滋腻：湿为阴邪，滋阴则助湿留邪，以致湿邪黏腻难解，缠绵难愈。吴鞠通谓：“润之则病深不解”。

（4）忌温补：湿为阴邪，困遏阳气，阻滞气机，可出现面白身凉，倦怠乏力的假阳虚。然湿中有热，误投温补，则温燥助热，易致湿郁热蒸，病势加重。叶天士告诫：“须细察精详，方少少予之，慎不可直率而往”。