目标监测与持续质量改进在ICU下呼吸道医院感染控制中的应用

张春环 王肖田 卢远新

下呼吸道是医院感染的主要部位，占医院感染总例数的23.3% ～42%。据我院近2年医院感染监测结果反映，下呼吸道医院感染居医院感染的首位，综合ICU是下呼吸道感染的高发科室，其感染率高达10.4%。为了解我院ICU下呼吸道医院感染的特点，探讨有效的预防控制措施，降低ICU呼吸道感染发病率，2009年1～12月开展了ICU院内下呼吸道感染目标监测，2010年1～12月将持续质量改进管理模式应用到下呼吸道预防感染控制中，从而达到有效降低ICU医院感染的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年1～12月入住ICU的635例患者设为对照组，仅进行下呼吸道感染目标监测，其中男465例，女170例。年龄19～83岁，平均(49±18.7)。住院天数3～42 d，平均(12.1±5.7)d。按 ICU 监测临床病情分级标准［1］，病情严重程度平均得分为3.1分。将2010年1～12月入住ICU的726例患者设为干预组，在目标监测基础上进行持续质量改进，其中男472例，女254例。年龄18～86岁，平均(49.4 ±19.1)岁。住院天数3～43 d，平均(12.3±6.1)d。按 ICU 监测临床病情分级标准［1］，病情严重程度平均得分为3.2分。两组患者在性别、年龄、住院时间、病情严重程度方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 目标监测方法 成立目标监控管理小组，由院感科专职人员、科主任、护士长、科室监控医师和监控护士共同组成，制定目标监测内容和方法，如ICU医院感染发病率，ICU院内下呼吸道感染发病率以及相关因素感染发病率，感染病原菌以及耐药情况，手卫生依从性，环境和呼吸道诊疗装置卫生学监测，并对相关监测人员进行监测技能培训，院感监控医师负责感染病例诊断、报告。院感监控护士负责目标监测登记表的填写，内容包括患者一般情况、常见导管留置情况、患者病情分级评估等。院感科院感专职人员再次确定感染病例，记录感染病例相关信息，每月对监测资料进行统计、分析、总结、反馈［2］。

1.3 持续质量改进措施

1.3.1 持续改进管理机制的建立 制定下呼吸道感染监测、监控工作制度以及呼吸道管理工作标准，完善护理工作流程，操作技术规范，修订成册，形成集束化指南。护士组长每天对患者下呼道感染风险进行评估，监督指导护士落实各项护理措施，护士长每天查房2次并对护理质量进行评价，及时发现护理问题，提出改进措施。每月组织医护人员进行医院感染相关知识以及操作技能培训，提高医护人员对医院感染的认识和临床工作技能。院感监控小组每月对各项管理目标进行质量考核，分析总结预防控制中的问题，提出改进方案，持续改进工作质量［3］。

1.3.2 住院环境的改进 进行ICU病房改建，床单位之间有隔帘，间距2 m，改变了以往床间距不足，住院患者住院空间拥挤状态，设立负压病房和足够单间病房便于隔离使用，落实感染患者与非感染患者相对分开、特殊感染患者单间隔离、空气传播感染患者负压间隔离的床位安排原则，使用隔离警示标志。严格执行入室制度和探视制度。避免空气、飞沫的传播。

1.3.3 促进手卫生工作 开展手卫生依从性调查，进行手卫生培训考核，推行正确的六步洗手法。改善洗手条件与设施，每个病室、工作间、出入口设有流动水洗手池和手消毒剂，每个床单位、治疗车都配有快速手消毒剂，隔离防护手套，定期对手卫生工作质量检查，对检查情况进行分析、总结、反馈，并将结果与绩效挂钩，激励医务人员手卫生行为改变［4］。

1.3.4 呼吸治疗装置的消毒管理 把湿化瓶、雾化罐、呼吸机管道、口腔护理用品等统一交供应室清洗、消毒、打包，避免ICU呼吸管道清洗、消毒不到位，物品晾干过程和贮存环节的再污染情况，规范呼吸机、雾化机、氧气装置消毒、存放要求。

1.3.5 呼吸道的护理管理 责任护士每天对患者呼吸道护理效果进行评价，了解患者意识、通气、排痰、口腔清洁、鼻饲情况。对昏迷患者在病情许可下常规抬高头部30°～45°;术后对影响呼吸和咳嗽的疼痛应给予控制［5］，鼓励患者咳嗽、深呼吸。吸痰时，要评价吸痰效果，应根据患者情况适时吸痰，严格遵守无菌、无创、快速、有效的原则，吸引导管再次进入患者的下呼吸道之前用无菌水清除导管内的分泌物，为了避免呼吸道定植菌革兰氏阴性杆菌污染吸痰清洗液后大量繁殖，每次吸痰后更换导管冲洗液或使用一次性小瓶装无菌水;要定期评估胃管位置以及小肠蠕动情况，随时调节鼻饲速度和量，避免反流。对插管和机械通气的患者要注意评估拔管指征，一旦出现拔管指征即拔出管道和停止机械通气，减少下呼吸道感染的风险性。机械通气和鼻饲的患者增加口腔护理次数，气管切开、机械通气患者每天超声雾化，改变常规加用庆大霉素预防呼吸道感染习惯［6］，因为预防性抗菌药物不仅不能获得预期效果，反而可引起耐药菌的继发感染。

1.4 观察指标 对两组入住ICU患者依据卫生部医政司颁布的《医院感染诊断标准》，进行医院感染诊断和下呼吸道感染诊断，观察两组医院感染和下呼吸道感染发病率情况。

1.5 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者医院感染和下呼吸道感染发生情况比较 例(%)

3 讨论

ICU目标性监测可以了解ICU下呼吸道医院感染的特点，分析查找下呼吸道感染的高危因素，有针对性的制定预防控制措施。2009年通过对ICU患者医院感染病例监测，掌握了我院下呼吸道感染的高危人群是神经系统疾病导致的昏迷患者和胸、腹外伤手术患者，这类人群由于吞咽、咳嗽反射不同程度减弱或消失，易发生痰、呕吐物误吸和痰液不易排出;由于病情常需要气管插管(切开)、机械通气、鼻饲，这些因素都会导致患者革兰氏阴性杆菌在咽部定植增加，定植菌易发生移位进入支气管和肺组织，导致肺部感染［7］。不当的护理操作易损伤呼吸道黏膜或直接造成污染增加患者感染的风险，如医务人员进行呼吸道操作和接触呼吸道装置时洗手和手消毒的依从性差，或患者使用的湿化瓶、呼吸机管道、雾化罐、雾化用水等用品消毒不严或被污染，这些因素使得病原菌通过医务人员的手、物品污染呼吸道使患者感染。ICU床间距不足，感染患者与非感染患者不分区收治，会增加患者交叉感染机会。2010年针对下呼吸道感染高危因素，制定感染控制措施，通过高危人群呼吸道护理管理持续质量改进，有效降低了高危人群感染的风险性。通过手卫生促进活动，物品消毒、贮存、使用管理的改进，患者合理的安置等措施，降低了下呼吸道交叉感染的风险性，使ICU下呼吸道感染发生率由2009年10.39%下降到2010年5.37%，医院感染发病率由13.54%下降到2010年7.44%。

持续质量改进是医疗质量管理的重要内容，持续质量改进的完成需要明确任务，设计方案，选定提高和评估的重点，确定指标，建立评价标准和评价模式，通过感染过程的实施、观察和监测发现问题采取新的控制措施，实现感染控制过程的持续改进，最终达到降低医院感染的目的［8］。我们通过下呼吸道医院感染病例以及预防控制过程监测、检查，分析查找下呼吸道感染控制中的问题，制定相应预防控制措施，通过监测—控制—监测，不断提高预防控制工作质量，有效降低了下呼吸道感染的发病率，提高了患者的生存质量。

［1］ 刘胜文主编.现代医院感染管理手册［M］.第2版.北京:北京医科大学出版社，2000:22.

［2］ 刘振声，金大鹏，陈增辉主编.医院感染管理学［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:2.

［3］ 刘彩霞，杨莉梅，饶 芳.PDCA循环在新生儿重症监护病房医院感染管理中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(17):2644 －2645.

［4］ 赵 岚，孙利华.医护人员对手卫生的认知误区及影响手卫生执行的因素调查［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(10):1410 －1412.

［5］ 党丽萍.开胸手术患者的呼吸道护理管理［J］.中国医药导报，2009，6(21):101 －102.

［6］ 郝春艳，孙 谨，李 霞.鼻饲对呼吸机相关性肺炎的影响及研究进展［J］.护士进修杂志，2009，24(16):1454－1456.

［7］ 曾 如，钟海强，黎映静.下呼吸道医院感染调查分析及对策［J］.中华医院感染杂志，2009，19(13):1652－1653.

［8］ 朱士俊.医院感染管理与持续质量改进［J］.中国医院，2006，10(5):1 －4.