门急诊处方点评分析

王涛省

处方是药物治疗和药剂配制的书面文件，处方书写的正确与否，不仅反应了一个医院医务人员的整体素质，而且直接影响到患者的医疗效果，因此建立处方点评制度对于规范处方管理，促进合理用药，保护患者利益，具有十分重要的意义。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段，为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，医院药务科按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等有关规定的要求，建立处方点评制度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，按科室分层等比抽取我院2011年9月至2012年9月份门急诊处方共5696张，包括产科门诊、妇科门诊、儿科门诊、优生遗传科、门诊内科、康复科门诊、急诊科、乳腺科、眼科、皮肤科。

1.2 方法 按照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范(试行)》点评标准的有关规定，对抽查处方进行点评，填写《处方评价表》，进行统计分析。内容包括:平均每张处方用药品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药的百分率、药品通用名占处方用药的百分率、平均每张处方金额、不合格处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

2 结果与分析

2011年9月至2012年9月共抽查门急诊处方5696张，合格处方5321张，合格率为93.42%，各项用药指标具体见表 1、表2:

表2 2011年9月至2012年9月所抽5696张处方中不合理用药处方汇总表

2.1 处方用药指标分析

2.1.1 处方用药品种数 平均每张处方用药品种数1.82种，符合每张处方不得超过5种药品的规定[1]。

2.1.2 抗菌药物使用情况 抗菌药物使用百分率18.98%，符合妇产医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的规定[2]。

2.1.3 注射剂使用情况 注射剂使用百分率14.57%，与世界卫生组织确定的处方注射剂使用率13.4%～24.1%的标准一致[3]。

2.1.4 基本药物使用情况 国家基本药物占处方用药的百分率44.14%，基本药物使用率偏低。应在全院大力宣传和鼓励使用基本药物，在确保疗效的前提下，积极推进基本药物制度，努力减轻群众药费负担，合理使用基本药物，提升群众健康水平。

2.1.5 药品通用名使用情况 由于医院采用电子信息系统开具电子处方，药品通用名占处方用药的100%。

2.1.6 平均每张处方金额 平均每张处方金额79.94元，低于国内的报道[4]。

2.2 不合格处方分析

2.2.1 临床诊断书写不全 如诊断为阴道炎，开具三合钙咀嚼片;诊断为新生儿黄疸，开具葡萄糖酸钙锌口服液。临床诊断书写不全占不规范处方的41/145=28.28%，说明临床医师对诊断项目填写重视不够，患者同时患几种疾病即并发症，而临床医师只写主要诊断，正确的诊断是判断用药是否合理的重要基础，是药师调剂处方时必须要求做到“四查十对”的内容之一，也是药师审核处方用药与临床诊断是否相符的依据，由于药师对患者病情不了解，缺少诊断或诊断书写不全都会导致药师在处方点评时无法判断用药是否合理。因此，尽量完善诊断，至少具备相应药物适应证的诊断。

2.2.2 处方用药时间过长 诊断为缺锌，开具甘草锌颗粒1个月药量;诊断为缺钙，开具碳酸钙D3颗粒2个月药量。普通处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病等特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由[1]。处方备注未注明理由占不规范处方的99/145=68.28%，显示医师对卫生法律法规掌握不够，要加大对医师的培训，只要医师认真履行《处方管理办法》中的规定，可以大大提高这类处方的合格率。

2.2.3 用药频次不合理 用药频次不合理主要表现在抗菌药物的使用上。患者男，5岁，体重18.5 Kg，急性扁桃体炎，处方用药“头孢呋辛钠针1.8 g ivgtt qd”，而药品说明书中3个月以上的患儿，每日每公斤体重50-100 mg，分3-4次给药。该处方单次剂量过大，易导致不良反应的发生，qd给药无法达到良好的抗菌效果。抗菌药物的用药频次必须根据t1/2和抗菌药物后效应(PAE)的时间长短来确定[5]。青霉素类和头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，半衰期短，抗菌后效应很弱，应一日剂量均分3-4次给予，即q6 h-q8 h给药一次[6]。对于门急诊患者，医师可能从患者用药依从性考虑，按1次/d给药，造成用药频次不足，又无口服序贯治疗，一方面达不到有效的血药浓度，另一方面易增加不良反应的发生率和细菌耐药性的产生。用药频次不合理占用药不适宜处方198/217=91.24%，提示医师对药物的药代动力学特点了解不够，应加强对药理学、药代动力学、药效学以及临床相关知识的学习，同时要求药剂人员严格按照处方管理办法的规定，在用药适宜性的审核上下功夫，把好处方调剂关，工作中不断强化自己的专业知识、技术水平和沟通能力，在用药过程中给医师提供合理的用药建议。

2.2.4 遴选的药物不适宜 患者女，35岁，化脓性扁桃体炎，处方用药“头胞哌酮舒巴坦钠针”。扁桃体炎的病原菌主要为溶血性链球菌，针对病原菌首选青霉素，青霉素过敏患者可口服大环内酯类，其他可选口服第一代或第二代头孢菌素[6]，而头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针属于第三代头孢加酶抑制剂，为限制类抗菌药物，不应作为首选。

2.2.5 超常处方 主要表现在抗菌药物的越级使用上。住院医生在非紧急情况下越级开具限制使用，较常见的情况为上呼吸道感染使用限制类抗菌药物，如诊断为急性上呼吸道感染，选用头孢西丁钠，头孢西丁钠在我院分级管理目录中属于限制使用类抗菌药物;另外，大多数上呼吸道感染常由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可治愈，只有病毒感染继发细菌感染时，才需使用抗菌药物。要求药师需熟知本院抗菌药物的分级管理制度，熟记本院各级别抗菌药物品种，严格履行处方合法性和用药适宜性的审核职责。

通过处方点评分析，显示门急诊处方在书写方面和药品使用上还存在不少问题，不规范处方主要表现在临床诊断书写不全和超时用药上，用药不适宜处方主要表现在抗菌药物使用上，其用药频次不合理所占比例较大，而处方点评毕竟是事后干预，要真正实现对患者提供安全有效的用药，要求我们加大医师和药师的培训力度，强化法律法规及专业知识的学习，一方面规范处方书写，另一方面不断提高药师对处方合理性的判断能力，协助医师保证患者用药的安全、有效、合理，为患者提供高质量的药学服务。

[1]中华人民共和国卫生部令(第53号).处方管理办法，2007.

[2]卫生部，办公厅.2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案.卫办医发[2012]32号.

[3]陈勇，何振伟.利用计算机统计分析处方评价表.中固医院统计，2008，15(2):135-138.

[4]张鲜利，霍花，翟力.我院2年来处方评价的实践与体会.药学实践杂志，2010，28(2):140-142.

[5]许景峰.黄祥.实用临床药学.北京:人民军医出版社，2008:169-195.

[6]卫生部.国家中医药管理局.总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[2004]285号.