小骨窗微创开颅术治疗高血压脑出血的疗效观察

张绍政 朱春风 李言飞

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压最严重的并发症之一，是指由高血压引起的原发性脑实质出血，具有发病率高、病死率高、残障率高及预后差等临床特点，因此降低病死率和致残率、改善预后是目前治疗HICH的关键。颅内血肿微创清除技术是目前治疗颅内血肿的一种有效方法[1]，我科自2011年6月至2012年5月采用小骨窗微创开颅术治疗高血压脑出血30例，并以采用常规内科治疗的28例患者作为对照，结果显示小骨窗微创开颅术治疗高血压脑出血的疗效明显著，可明显改善患者神经功能，且预后良好。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院神经内科2011年6月至2012年5月收治的58例高血压脑出血患者纳入本研究，将其随机分为观察组30例和对照组28例。观察组男20例，女10例，年龄42～75岁，平均年龄(51.2±5.5)岁，出血部位:右基底节区15例，左基底节区5例，丘脑区4例，脑叶4例，单纯脑室2例;对照组男19例，女11例，年龄40～76岁，平均年龄(52.8±6.0)岁，出血部位:右基底节区13例，左基底节区6例，丘脑区5例，脑叶3例，单纯脑室1例。两组患者均无严重的全身其他脏器疾病，在年龄、性别、出血部位等一般资料方面，两组差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组:术前行头颅CT定位，根据CT结果确定血肿距皮层最近点作为切口位置，同时注意避开主要血管和重要功能区、多血管区及静脉窦。全麻气管插管成功后，在标记位置做一长4 cm的切口将头皮切开，进行颅骨钻孔，形成约3 cm ×3 cm的骨窗，在硬脑膜上做“十”字切口并将其悬吊，然后用探针穿刺后切开脑皮质直达血肿中心，先用注射器缓慢抽取液态部分，然后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，并对活动性出血予以电灼止血，血肿清除完毕后，在血肿壁贴敷明胶海绵。术后注入尿激酶3～5万U，保留3 h后开放引流。保守组:行常规内科保守治疗，给予甘露醇脱水、降压药血压、预防并发症等对症及支持治疗。

1.3 疗效及预后情况判定标准

1.3.1 神经功能缺损评分标准 参照全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》[2]分为四个等级，①基本痊愈:功能缺失评分减少91% ～100%。②显著改善:功能缺失评分减少46% ～90%。③改善:功能缺失评分减少18% ～45%。④无变化:功能缺失评分减少或增加17%以内。⑤恶化:功能缺失评分增加18%以上。以基本痊愈、显著改善和改善病例数之和计算有效率。

1.3.2 预后情况判定标准[3]以GOS评价患者预后情况，GOS评分标准如下，5分:恢复良好，能正常生活，有轻度的神经功能障碍;4分:中度病残，但生活能自理;3分:重度病残，神志清楚，生活无法自理(分少量自理为3+和完全不能为3-，为便于计算，3+转化为3.5，3-转化为2.5);2分:植物生存;1分:死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行整理和统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组比较t检验;计数资料以率(%)表示，两组比较采用χ2检验;等级资料两组比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组血肿清除率 观察组30例患者中，首次清除血肿量均达到60%以上，起到良好缓解颅高压作用，术后每天注入尿激酶持续引流5～7 d，血肿基本消除。

2.2 两组临床疗效比较 术后观察组总有效率为86.7%，对照组总有效率为67.9%，两组总有效率均比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组神经功能恢复及预后情况比较 两组患者治疗前神经功能缺损评分，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组治疗前后神经功能缺损评分差值明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗3个月后GOS评分比较，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较(例，%)

表2 两组神经功能恢复及预后情况比较(±s)

表2 两组神经功能恢复及预后情况比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05

神经功能缺损评分个月观察组 11.8±3.1 4.3±0.9 7.8±1.2* 4.1±0.8组别 治疗前 治疗后 差值GOS评分治疗后3*12.1±2.9 6.8±1.6 5.6±1.7 2.8±0.7对照组

3 讨论

高血压脑出血发病后随着血肿的形成，颅内压进行性增高，短期内发生脑疝的风险增大，患者脑内除血肿本身的机械性压迫外，神经元的坏死、血脑屏障的破坏、细胞毒性水肿，均可导致血肿周边正常脑组织坏死、水肿等继发性损伤，严重威胁患者生命。据统计传统的内科保守非手术疗法病死率高达40% ～70%，其故寻找一种有效的手术治疗方法，尽早清除颅内血肿，缓解颅内高压，可以有效降低致残率、致死率，改善预后，提高患者术后的生活质量[4，5]。目前临床治疗高血压脑出血的手术方式有多种，疗效也有较大差异。小骨窗开颅术在治疗高血压脑出血中具有创伤小、手术时间短、操作简单等优点[6]，具有较高的临床应用价值。对于小骨窗开颅手术，除了要掌握患者的意识状态、血肿的占位效应、出血部位等重要手术指征外，还要选择恰当的手术时机。

本研究采用小骨窗开颅微创术治疗高血压脑出血患者30例，总有效率达86.7%，疗效明显优于保守内科疗法。且采用小骨窗开颅微创术治疗的观察组治疗后神经功能缺损评分明显低于采用保守疗法治疗的对照组，治疗3个月后GOS评分比较明显高于对照组。综合以上研究结果，笔者认为小骨窗开颅微创术治疗高血压脑出血综合了传统骨瓣开颅术和微创钻孔血肿清除术二者的优点，具有疗效显著、血肿清除率高、神经功能恢复良好、预后良好等优点，值得临床推广应用。

[1]张运超，宋依奎，丘永.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血病临床分析.吉林医学，2012，33(15):3170-3171.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381.

[3]张岩睿，常剑，齐欣.等.微创穿刺与小骨窗开颅治疗高血压脑出血疗效评价.新疆医科大学学报，2012，35(1):71-74.

[4]徐伦山，许民辉，沈光建.等.高血压脑出血的显微外科手术治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(8):362.

[5]陈东，刘永明，梁作君.微创术后局部应用尿激酶治疗高血压脑出血的体会.中国厂矿医学，2005，18(5):441-442.

[6]金文.小骨窗开颅手术治疗48例高血压脑出血疗效观察.中国医药指南，2010，8(35):206-207.