颅内血肿穿刺联合脑室引流对血清细胞因子的影响

肖克安 杜育冰 张保红

脑出血引起颅内血肿是急危重症，尤其是大量脑出血患者死亡及致残率极高，目前CT立体定位颅内血肿微创清除术联合脑室引流术治疗颅内血肿已在许多医院开展，为脑出血患者的救治提供了一种简便创伤小、疗效好的微创手段。近年来国内外研究发现，各种细胞炎症因子如肿瘤坏死因子和白细胞介素，介导免疫和炎症反应，在继发性脑损伤的病理生理过程中起到重要作用，细胞因子的作用较多报道于各种缺血性脑血管病，但在继发性脑损伤方面相关研究较少。本文选取30例脑出血患者行颅内血肿穿刺联合脑室引流，观察其治疗前后血清细胞因子的变化，研究细胞因子在继发性脑损伤中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑出血患者60例，均系神经科2007～2010年住院患者。以中华医学会神经科学会全国第4届脑血管病学术会议(成都)提出的“各类脑血管病诊断要点”为诊断标准。颅内出血量按照多田氏公式计算，均3 h内经急诊螺旋CT扫描。随机分为A组和B组。A组30例，男16例，女14例;年龄44～75岁，平均61.3岁。B组30例，男17例，女13例，年龄46～72岁，平均62.8岁;另选择健康献血者30名作为C组，男15例，女15例，年龄43～74岁，平均63.2岁;三组患者性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05);A、B组患者出血量、出血部位及意识状态评分等方面均具可比性，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CT定位颅内血肿穿刺清除术采取气管插管全麻或基础加局麻，采用YL-1型穿刺针，据CT片确定颅表定位，避开功能区及重要血管，使用电钻把穿刺针送入血肿腔，退出针芯，接引流管，用注射器抽出血肿的液化部分后，插入针型血肿粉碎器，注入生理盐水2～5 ml，粉碎血肿，经引流管流出，可重复多次，再注入血肿液化剂2～3 ml(尿激酶2～4万U，内含盐水2～3 ml)，夹管保留4h以上后开放引流。每日重复1～2次，直至血肿清除后，拔除穿刺针。

1.2.2 脑室引流术根据头颅CT片中的血肿部置，穿刺方向平行矢状平面，选择对侧侧脑室额角为穿刺点(发际上2.5 cm、旁开2.5 cm)，对准二外耳道假想连线，深度视脑室大小而异，约5～7 cm(操作方法同前)。若抽吸液较浓稠或抽不出液态血肿物，可应用针型血肿粉碎器在侧脑室内注入尿激酶1～2万U，开放引流，4 h后再重复上述治疗，待脑室系统梗阻解除、血肿清除、颅内压不高或脑脊液循环恢复正常时拔除穿刺针。

1.2.3 综合内科治疗采用脱水、降颅压、抗感染、对症等处理。

1.2.4 A组采用CT定位颅内血肿穿刺清除术+脑室引流术+综合内科治疗;B组采用综合内科治疗;C组无任何治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 标本采集于微创术前、术后第3天分别抽取肘静脉血5 ml，保存待检。用于测定细胞因子。

1.3.2 细胞因子测定采用 ELISA法检测，单位以 μg/L表示。

1.3.3 于微创术前、术后第3天分别测量颅内压。

1.3.4 于微创术前、术后第3天分别测定外周血白细胞计数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析。采用成组设计的两样本均数t检验和配对设计t检验进行统计学分析。脑内血肿量据多田氏公式T=π/6×(长径)×(短径)×层数计算。

2 结果

2.1 A组患者在综合内科治疗基础上经CT定位颅内血肿穿刺清除术联合脑室引流术治疗3 d后细胞因子、颅内压、外周白细胞均显著下降，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2 B组患者采取综合内科治疗3 d后，细胞因子、颅内压、外周白细胞变化差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

2.3 A、B组治疗前细胞因子、外周血白细胞较C组均显著升高，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 三组患者治疗前后各项指标对比(±s)

表1 三组患者治疗前后各项指标对比(±s)

注:B组治疗前后比较，*P＞0.05，无统计学差异;A、B组与C组比较，#P＜0.05，具有统计学意义。发生脑疝者治疗三日后均死亡

组别 例数 TNF-α(μg/L) IL-8 (μg/L)颅内压(mmH2O) 外周血白细胞(109/L)A 组治疗前 30 28.61±7.59 138.42±51.72 426±109 16.54±2.39治疗后3天 30 16.93±3.78* 60.13±17.68* 245±41* 12.63±1.22*B组治疗前 30 29.77±8.05 133.36±49.13 443±117 16.27±2.42治疗后3天 30 28.15±7.39* 131.29±47.98* 428±96* 16.14±2.35*C组 30 2.35±0.77# 13.83±3.24# - 6.76±2.13#

3 讨论

脑出血病情凶险，进展迅速，症状表现严重，致死率非常高。应用CT立体定位下颅内血肿穿刺配合脑室引流，能迅速减轻和解除颅内血肿引起高颅压对脑组织的压迫，缓解脑部缺血缺氧和脑水肿，改善局部脑循环，减少高颅内压及急性脑积水引起的脑部病变恶化，防止形成脑疝，减少各种并发症，还能一定程度预防远期发生的慢性脑积水[1]。国内有研究报道，穿刺引流后颅内血肿吸收比自然吸收快10倍[2]。

细胞因子是一类具有复杂免疫活性的小分子多肽，实验研究表明它们具有中枢神经系统和外周血的双重来源，其作用机制表现为区域性和一过性，对免疫反应、机体代谢、炎症反应等方面起到重要的调节和介导作用，而TNF-α、IL-8就是其中两种较为重要的细胞因子。TNF-α的产生和作用需经由T淋巴细胞和巨噬细胞的激活完成的，各种情况下的组织炎症反应均能引起TNF-α的生成和释放。TNF-α的作用具有神经毒性，在急性脑血肿的脑组织病变过程中，TNF-α能通过增加粘附因子表达，改变星形胶质细胞的代谢过程，激活中性粒细胞和内皮细胞，促进其他各种组织及细胞因子的生成和释放等，从而促发继发性脑损害[3]。IL-8能趋化白细胞，为重要的趋化因子[4]，对神经组织炎症反应过程中的中性粒细胞，具激活和趋化作用，并释放细胞内酶，生成氧化代谢产物，从而导致神经组织的炎性反应。

本研究结果表明，对颅内血肿患者在综合内科治疗基础上早期采用颅内血肿穿刺清除术联合脑室引流术治疗，能迅速降低颅内压，减轻脑组织炎症反应，有利于减少死亡率，减少严重后遗症。脑出血患者血清中的细胞因子均较正常人显著升高，而随着颅内压及炎症的减轻，细胞因子TNF-α、IL-8均明显下降，表明细胞因子TNF-α、IL-8在脑组织炎症水肿的病理过程中起到重要作用，开发和使用细胞因子拮抗剂，对重症患者或可能起到更好的疗效，这一新技术尚需进行进一步药物学研究及大样本、多中心、前瞻、双盲临床研究验证。

[1]Bae GH，Lee KS，Yun IG.Rapid expansion of hypertension hemorrhage.Neurosurgery，1992，31(1):35-41.

[2]杨炼红，邢诒刚，陈世群，等.经皮钻颅血肿抽吸法治疗脑出血的疗效研究.中国神经精神疾病杂志，1999，25(4):246.

[3]Yang G Y，Schieike G P，Gong C，et al.Expression of tumor necrosis fac toral and intercellular adhesion molecule-1 after focal cerebral ischemia in inter leukin-1 beta converting enzyme deficient mice.Cereb Blood Flow Metab，1999，19(1O):1109-1117.

[4]Allan S M，Parker L C，collins B，et al.Cortical cell derth induced by IL-1 is mediated via actions in the hypotihlamua the rat.Proc Nati Acad Sci USA，2000，97(10):5580-5585.