供需视角下农村医疗保险满意度及影响因素分析——基于重庆市828个农户的调查

刘珊宏， 吕振威

(重庆大学 公共管理学院, 重庆 400044)

一、引 言

农村医疗保险作为政府实施“三农”政策中促进农村稳定的一项重要保障措施，也是我国经济建设的关键环节之一。综合国内外相关研究发现，农村医疗保险要发展，改善供给制度，完善医疗制度本身是关键。了解农村医疗保险运行现状以及农户对农村医疗保险认知程度，从供需角度研究农村医疗保险满意度影响因素将有助于政策制定和制度完善。

在医疗制度中，供给方主要是政策制定者和管理者,即政府以及提供医疗服务的医疗机构。影响供给的因素主要包括地区经济发展水平、合作医疗体制特点以及农村医疗结构。合作医疗是农村医疗保险的初级形式，目前全国普遍实行的是新型农村合作医疗。

研究发现，由于需分摊一半的新农合政府补助资金，地方政府承担了较大比例的筹资责任[1-3]。一个地区的经济实力决定了政府在医疗卫生方面的财政支出水平，从而构成了新农合可持续发展的前提[4]。经济发展水平不同的地区，政府在医疗投入上有所差别。经济发达的地区在相对完善的医疗监控及测评机制下资源可达到有效配置[5]。此外，合作医疗体制的特点影响农户参合的积极性，是新农合可持续发展的关键。新农合制度在全国推行至今已有8年时间,在制度发展过程中，不断显现其不足与缺陷：①部分贫困人口无力支付保费，加之人均筹资水平过低，保障水平不足，导致吸引力提高缓慢，出现了财政补贴的逆向转移支付[6]。这是新农合制度设计上的最大弊病。②旧的农村合作医疗模式只能解决农民的小灾小病，因此新农合致力于保大病为主。事实上，人们通常觉得自己得大病的概率几乎为零，从而降低了其参保意愿。参保的实际上都是那些经常患病的人，出现了参保的逆向选择[7]。③学者普遍认为，改进新农合给付结构相比于降低甚至取消农户缴纳保费更利于弥补这一制度的缺陷。给付结构包括给付范围和给付水平,给付范围是指新农合应该报销哪些医疗费用。郝继明[8]重新定义了“大病”，即农民一年的医疗支出超过了他一年的收入，造成看病困难，就是大病。他也提出了“门诊、住院、慢性病三结合”的补偿方式。给付结构的另一个方面，即给付水平也是影响农户参合的重要因素。起付线、报销比例和封顶线共同决定了给付水平，目的是为了控制投保人在没有支付压力的情况下过度消费医疗服务的行为倾向[9]，即降低道德风险发生的概率。同时，由于大多数农民会选择当地就医，农村医疗结构对新农合的实施也尤为重要。发生就医行为时，农户大多选择村卫生室、乡镇卫生院就诊，其次才会选择县医院，可见就诊的便利性是农民选择就医的一个重要考虑因素[10]。此外，医疗制度不完善引致的医疗价格虚高，导致农民从合作医疗中的获益缩水[11]。医疗费用攀升进一步弱化了制度的保障功能[12]。一些生病的农户甚至因为医疗费用过高，选择不去看医生[13]。

在农村医疗制度中，需求方是参加合作医疗的农户。影响农户参保需求的因素主要包括收入水平、农户人口特征以及对农村医保的认知程度。大量研究表明参合率的高低与农户的收入水平密切相关[14]。收入不高与医疗及药品价格虚高的矛盾抑制了农民的医疗需求，导致农民健康投入不足[8,15]。农户的人口特征，如年龄和受教育程度等也会影响其参合的积极性。研究表明，农户年龄、受教育年限与参与意愿成正比关系[16]。王红漫等[17]研究表明，随着年龄的增长，农户对医疗满意度越高。与之相反，文化程度对医疗满意度的影响基本呈负向关系[18]。同时，农户对新农合的认知程度直接决定了其是否参合。很多参合农民对新农合的具体内涵并不十分清楚，他们知道新农合都是依靠亲属的宣传带动作用。相对而言，政府的宣传效果并不十分明显[19]。

从以上分析可以看出，学术界已有大量关于农村医疗制度的研究成果。但是，现有研究文献并没有从供需角度来分析影响农村医疗满意度的因素，相关分析主要是从总体上描述研究区域内农村医疗制度运行状况或农民对医疗制度的满意度。鉴于此，本文试图以重庆市828名农户为调查样本，从供给和需求角度来研究影响农村医疗保险满意度的因素，分析重庆市作为西部一个年轻的直辖市在改善新农合的不足、大力推行城乡居民合作医疗制度的运行状况以及影响其发展的因素，以期对进一步的理论研究和推进农村医疗保险提供借鉴。

二、描述性分析

(一) 样本描述

为了更好地了解重庆市农村医疗保险的实施情况，本次调查采用分层随机抽样方法，对来自合川区、垫江县、永川区、铜梁县的农户进行实地问卷调查，最终获得的有效样本为828份，其中参合农民732名，参合率为88.4%。调查对象基本情况描述性统计见表1。

表1 调查对象基本情况描述性统计

由于调查对象是随机抽取的农户，事先并不知道其是否参与农村医保。根据调查结果统计分析得出，调查对象中未参加农村医保的比例为11.6%，未参合原因主要是来自供给方面。被调查者普遍认为，农村医保报销比例太低，除去门槛费和一些不能报销的药费，自己还要负担很大一部分医疗费，还有些疾病不属于农村医保报销的范围。由于存在封顶线，对于一些患重大疾病的农户，实际报销金额相对于巨额的医疗费用支出只是杯水车薪，经济负担并未减轻。此外，由于农村医保实行的是患者垫付医疗费，很多农民没有钱预付给医院，以致延误了病情，农村医保失去了它原有的意义。同时，报销程序过于复杂也是部分调查对象不愿意参与农村医保的原因。在调查中发现，如病人跨区治疗，一般是在出院后将所有住院手续、费用清单等资料交到当地社保中心办理相关手续后报销。很多人对这个流程不了解，导致反复来往医院和社保中心，增加了报销的时间成本。在调查中还发现，一些农民工对政府、医疗机构的不信任也是他们不愿意参与农村医保的一个重要原因。他们认为，这个报销是无法实现的，始终是要自己掏钱看病。这也反映出当地政府在医疗保险上的宣传力度不够，没有让农户对农村医保有全面的认识。此外，调查者普遍反映，在医保定点医院，如果你是用医保看病，医生通常会使用一些价格昂贵的药物。加之定点医院的药价普遍高于私人诊所和乡卫生院，病人觉得去定点医院看病，虽然可以报账，但是实际花费的医药费可能比不参加农村医保到私人诊所看病的钱更多。同时，由于农户普遍缺乏大病忧患意识，都觉得自己不可能生大病，所以没有必要参加医保。此外，由于收入水平低下未参合的比例占到14.7%，说明收入问题也是影响参合意愿的一个重要因素。下文描述性统计及实证分析主要针对参合农民进行。

(二)影响农村医疗保险的供给因素分析

1.经济发展水平与医疗卫生财政支出水平

2003年至今，重庆市GDP增长率保持在12%以上，高于全国“十一五”期间的平均增长率11.2%。良好的经济发展态势为农户生活的提高以及农村医保发展奠定了坚实的物质基础。同时，重庆市医疗卫生财政支出自2003年以来呈上升趋势。这说明政府在医保发展上给予了大力的财政支持。重庆市“民生十条”中就提出医疗资源向基层倾斜，让群众看病方便、治病便宜的目标。这表明了重庆市政府改善农村医疗保障的决心，增强了农户参加农村医疗保险的信心。

2.重庆市合作医疗实践效果

重庆市农村医疗保险发展主要分为两个阶段。第一阶段：2003年建立新型农村合作医疗制度，2004年试点区县发展为6个，2005年增加到7个,2006年全市新型农村合作医疗试点区县17个。截至2007年，除无农业人口的渝中区外，39个区县全部实施了新农合制度，覆盖面已达100%。总体实施效果见表2。第二阶段：2007年10月1日开始，重庆市在全市5个区县正式启动“城乡居民合作医疗保险试点”。城乡居民合作医疗依托新农合的平台，旨在覆盖没有参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，将城镇居民医疗保险和新农合制度融合为“城乡居民合作医疗”，探索城乡统筹的医疗保障体系。2011年底城乡合作医疗农村居民参保率达到95%[注]来源：重庆市政府公众信息网[EB/OL].(2012-03-07).http:∥www.gov.cn/gzdt/2012-03/07/content_2085163.htm。

表2 重庆市2009—2011年新农合实施情况

资料来源：《中国卫生统计年鉴2010—2012》。

各地区农村医疗保险在起付线、报销比例、封顶线上略有不同。本文以重庆市2009年新型农村合作医疗和2012年城乡合作医疗的报销情况为例，简单描述重庆市农村医疗保险制度的给付水平。从表3和表4可以看出，从新农合到城乡合作医疗，报销比例有很大程度提高。同时，保费水平及筹资水平也相应提高。2008年新型农村合作医疗筹资标准为90元/年，农民自己只需缴纳10元，中央政府和地方政府各补贴40元。2012年城乡合作医疗，农民自己需要缴纳30元，政府补贴120元，筹资水平150元。城乡合作医疗参保也有两个档次。第一档主要是为农村居民设置的，困难的农村居民通常选择第一档保费水平。

表3 2008年重庆市主城区新型农村合作医疗保险起付线、报销比例、封顶线情况

资料来源： 重庆市政府办公厅《关于做好新型农村合作医疗实施方案调整及相关工作的指导意见》.

表4 2012年重庆市城乡合作医疗保险起付线、报销比例、封顶线情况

3. 重庆市农村医疗结构

近年来，重庆市农村医疗条件不断得到改善。县及县以上医院机构数自2003年的364家增长到2011年的433家。自2003年实施新农合以来，乡镇卫生院机构数量呈减少趋势。其原因在于重庆市统筹规划，分步改造各个区县所有乡镇卫生院，力求提高乡镇医疗水平。重庆市政府的目标是到2015年，实现每个乡镇有一所标准化的乡镇卫生院、每个社区有一个标准化的社区卫生服务中心、每个村有一个标准化的村卫生室，城市居民步行15分钟、农户步行40分钟就能到达医疗机构，实现“小病不出村，常见病、多发病不出乡”。

从图1可以看出，调查对象发生大病时，首先会选择村卫生所就医，因为村卫生所的就医便利性优于其他机构。一些偏远的农村没有卫生院，甚至没有私人诊所，村卫生所就成为农户就诊的唯一去处。同时，调查结果发现，如果子女在城市工作，当家中老人发生重大疾病问题时，子女会要求父母直接到省市医院检查或住院。此外，收入水平和受教育程度基本与就医地点选取呈正相关关系。即收入越高，受教育程度越高，越倾向于选择省市医院。因为省市医院的医疗条件远远好于乡村医疗机构。收入越低，受教育程度越低，越倾向于选择乡卫生院、私人诊所。因为这部分人对省市医院的认识不够，觉得大医院治疗费用太昂贵，对大医院的医生缺乏一种信任感。

图1 调查对象就医地点选择

(三)影响农村医疗保险的需求因素分析

1.农户收入水平与医疗保健支出水平

从图2可以看出，自2003年以来，农户纯收入增长迅速。2007年、2008年增速分别达到22.11%、17.58%，超过了同期城镇居民可支配收入增速，分别为18.54%、14.53%。农户纯收入增加，可用于医疗投入预算增加，有利于农村医保的全面实施。调查结果发现，不同收入群体选择农村医保档次也不同。这是由于高收入群体支付保险费用的能力强于低收入群体。在调查中也发现，小部分低收入者觉得每年全家支付医疗保险保费的支出可以用来购买其他日常用品或者食品，没有必要购买医保。

同时，自2003年以来，随着农户收入水平不断提高，人们生活水平的改善，农村居民医疗保健意识也不断加强，人均医疗保健支出水平呈现出上升趋势。但是，从图2可以明显看出，农民消费性支出的增速小于农民收入的增速，医疗保健支出水平的增速又小于消费性支出的增速。这反映出随着农民收入水平的提高，消费意识还未发生根本性的改变，储蓄习惯仍然根深蒂固。同时，由于存在侥幸心理，日常支出中用于医疗保健的支出比例仍然较小。

图2 重庆市2003-2011年农户人均纯收入与支出水平

2.人口特征与参合意愿及满意度

从表5可以看出，年龄和受教育程度与参合意愿基本呈正比例关系。因为年龄越大，患重大疾病的可能性增加，所以这一部分群体愿意参加农村医保。调查中发现，大专及以上文化程度的被访者参合意愿下降的原因在于他们收入水平较高，愿意选择其他形式的医疗保险。同时，农村医保的满意度与年龄呈正相关，与受教育程度呈负相关。因为随着学历水平的提高，对医疗保险的认识更加全面，发现农村医保体制中的一些不足，导致满意度较低。

表5 人口特征与参合意愿及满意度关系 单位：%

3.对农村医保的认知程度

从表6可以看出，参合农民了解农村医保的途径主要是亲属的宣传带动作用，政府部门的宣传和媒体的宣传作用并不显著。农民参合的动机主要是预防重大疾病，说明随着生活水平的提高，农民的忧患意识有所增强。参合农民对农村医保的了解程度，不是很了解和完全不了解的比例占到了50.6%，小部分农民非常了解报销过程。调查结果同时显示，农民对农村医保基金的管理还是比较放心。当问到是否担心所交费用会被挪用时，69.5%的被访者表示不担心。关于定点医院情况，接近一半的被访者认为定点医院医疗费用比普通医院贵，超过一半的被访者认为定点医院的治疗效果比普通医院更好。

表6 参合农民对农村医保的认知 单位：%

三、计量检验

(一)模型设定与变量描述

通过查阅文献和实地调查，经过归纳总结，本文建立了一个以农村医保满意度为一级指标(因变量)，以人口因素(需求)和制度因素(供给)分别作为二级指标，以所引入的11个变量为三级指标(自变量)的农村医疗保险制度满意度影响因素评价指标体系，同时建立一个Logistic回归模型。其中，设定对医疗制度满意=1，不满意=0，其余影响因素指标赋值见表7，所建立模型为：

表7 农村医疗保险制度满意度影响因素评价指标体系

Pi为被访者对农村医保满意的概率，1-Pi为被访者对农村医保不满意的概率。xki为解释变量，代表第k个受访者受第i种影响因素的结果，βi为第i种影响因素的回归系数，α0为回归截距，εi为随机扰动项。

(二)回归结果及分析

本研究运用二元变量Logistic回归模型，对影响农村医保满意度的因素进行实证分析。运用SPSS16.0统计软件对数据进行处理和分析，采用基于极大似然估计的向后筛选逐步回归，得到回归结果(见表8和表9)。拟选的11个影响因素按照进入水准0.05，剔除水准0.1进行筛选。

根据以上回归分析，得到以下结果：

第一，收入与满意度呈现显著的正向关系。收入水平较高的农户家庭自身经济条件可以承担一部分医疗费用，农村医保报销对家庭的经济影响相对较小。收入水平较低的农户家庭承担医疗费用能力弱，对农村医保报销寄予了很大希望。如果报销水平过低，会导致其对农村医保的不满意。

表8 Hosemer和Lemeshow拟合优度检验表

表9 满意度影响因素Logistic回归模型

第二，报销比例与满意度呈现显著的正向关系。报销比例越高，满意度越高。调查过程中，被访者反映不同地区医院报销比例不同，报销程序更加复杂。比如合川病人在重庆主城医院治疗，报销比例降低。这样的规定降低了农户到大城市治大病的概率，可能延误病情。

第三，报销程序的复杂程度与满意度呈现显著的负向关系。报销程序越复杂，满意度越低。手续复杂，周期长，制度严格，是调查过程中被访者反映的主要问题。大部分农户在使用农村医保前对报销程序不了解，在家人生病，需要使用时才去了解报销的具体过程。同时，对于医药费中哪一部分可以报销，哪些部分不能报销，大部分农户也没有清楚的认识。

第四，农民对农村医保的认知程度与满意度呈显著的正向关系。即农民对农村医保的认识越全面，对农村医保实施的意义了解得更深入，更愿意参与医疗保险，通过享受这一保险带来的实惠，增加对这项制度运行的满意感。调查过程中，一部分享受到这个政策的被访者相比没有报销过医疗保险的被访者而言，对医疗保险政策的认知程度要高，并高度评价这项制度。相反，一些对农村医疗保险了解程度不够的被访者认为，这项制度意义不大，没有减轻农民的负担，从而降低了其满意度。

四、结 论

本文分析结果显示，重庆市在探索城乡一体的医疗保险制度过程中取得了一定进展。在这一过程中，寻求影响医疗保险制度满意度的供需因素并加以改善和提升对进一步推进城乡合作医疗制度起着至关重要的作用。

农户收入直接影响其参加医疗保险的积极性。因此，增加农户收入是提高农户参合率的关键。重庆市政府应在继续深化户籍制度改革的同时，加大对农民工职业技能的培训力度，为农民工提供更多的就业机会，从源头上促进农民增收，为农户参合提供物质保障。

不同区域住院治疗费用报销比例有严格的规定。跨区域治病不仅报销程序更加复杂，报销比例也相应降低。农户转院到主城区医院的报销比例低于在当地医院治病的报销比例。政府应该缩小不同级别医院报销的比例差距，加快实行居民医保市级统筹工作。

农村医保报销程序复杂，报销周期长。此外，农村医保“垫付”制度加大了农户治病的经济压力。重庆市政府应该通过城乡合作医疗体系的初步实践，逐步建立一个合理的统筹城乡医疗的体系，提高农户报销的便利性。

农户作为一个弱势群体，对农村医保的认知程度不高，对大病的预防意识不强，存在一种侥幸心理，降低了其参合的积极性。这一现状要求政府加大对农村医保的宣传力度，通过向农户讲解参合的益处，普及报销程序各个环节知识，增强医疗保险相关信息的透明度，让参保农户对政策有清楚的认识，理解这一政策以使农户的利益得到真正保障。

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